CLINICAL PATHWAY BATU URETER DENGAN HEMATURIA DISUSUN O L E H LYDIA MONALISA SIMANJUNTAK 208210041 Dokter Pembimbing : dr.

Namso Saragih Sp.PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA 2012

DOKUMEN BATU URETER DENGAN HEMATURIA RSUD dr. Djasamen Saragih A. ACUAN PELAYANAN MEDIK I. Kriteria Diagnosa. Strength Of Diagnosis 1. DEFINITIF Riwayat batu saluran kemih 2. 3. 4. 5. 6. foto/USG Kolik Renal Hematuria Dysuria Tapping pain (+) USG/Foto : Batu Hematuria, dysuria Tapping pain (+) Demam Menggigil PROBABLE Kolik Renal POSSIBLE Kolik Renal

Keterangan : 1. Riwayat batu USG/Foto secara tegas dinyatakan pasien ada batu atau membawa evidence USG dan atau Foto. 2. Kolik renal adalah rasa sakit intermitten didaerah lumbal kanan atau kiri 3. Hematuria adalah bila secara tegas pasien mengatakan kencing darah atau pemeriksa melihat sendiri 4. Dysuria yang dinyatakan oleh pasien kesulitan dan sakit berkemih. 5. Tapping pain (+), bila khas rasa sakit angle kanan atau kiri 6. Bukti USG dan Foto : Kesimpulan dari pemeriksa dinyatakan tertulis adanya batu. 7. Renal insufisiensi bila sebelumnya membawa data dengan Kreatinin > 2 mg% 8. Pyouria bila didapati leukosit urine > 20/LP ketok pada costovertebral

II. Diferensial Diagnosa

1 2 3

Batu Ureter Appendisitis Kholesistitis

4 5

Liver abses Hepatoma

III. Standar Pemeriksaan Penunjang No 1 2 JENIS Darah rutin, Urine Rutin USG Melihat KEGUNAAN leukositosis, Hematuria, batu di WAJI B

Pyoria, Proteinuria menentukan adanya

saluran kemih dan menyingkirkan kemungkinan Kholelithiasis, Liver Abses, 3 Endoskopi dan Hepatoma, dan KET/Salfingitis kalau sakit sebelah kiri dan pada USG tidak ditemukan adanya tanda 4 5 6 Ureum, Kreatinin Asam Urat BNO/IVP batu menilai fungsi ginjal Kalau fungsi ginjal diperkirakan

terganggu kalau Ureum Kreatinin < 80/2 mg% untuk tindakan selanjutnya (operasi) kalau rasa sakit dominan pada perut kanan atas atau lumbal kanan Urine/ Kalau dinilai ada infeksi persisten kalau ada kemungkinan dilakukan intervensi bedah Kalau mau dilakukan operasi, atau resiko arterosklerosis signifikan

LFT

8 9 10

Kultur ST EKG KGD

IV. Indikasi Perawatan (DRG)

No 1 2 3 4 5

Diagnosa Kolik yang berat. Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil. Kolik disertai dengan hematuruia dan

Kompetens i 3A 3A 3A 3A 3A

dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi

V.Lengt Of Stay (LOS). No 1 2 3 4 5 DRG Kolik yang berat Kolik disertai dengan menggigil Kolik disertai demam tinggi dan hematuria dan LOS 3 hari 5 hari 3 hari 2 hari 5 hari

dengan

dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, muntah-muntah

VI. Luaran No 1 Diagnosa Kolik yang berat dengan hydronefrosis 2 Kolik disertai dengan demam tinggi dan 3 menggigil Kolik disertai dengan hematuria dan dysuria 4 5 Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, muntah2 Keterangan Penyebab kolik terdiagnose, rasa sakit hilang Kolik hilang, penyebab tegak, bebas demam 2 hari Kolik hilang, penyebab diketahui, hematuria dan disuria hilang Persiapan operasi siap Status fungsi ginjal diketahui, masuk pathway GGK

VII. Alur Pemulangan No 1 2 3 4 5 ICD/Indikasi Opname Kolik yang berat. Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil. Kolik disertai dengan hematuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, muntah2 Tempat Kontrol Konservatif atau dirujuk ke Bedah/Urologi Konservatif atau dirujuk ke Bedah/Urologi Konservatif atau durujuk ke Bedah/Urologi Rujuk ke Bedah/Urologi Konservatif atau HD

CLINICAL PATHWAY
A. ANAMNESE PRIBADI Nama Alamat : Berman Sinaga 23 Pematang Tgl Masuk Tgl Keluar Siantar : 5 Oktober 2012 : 8 Oktober 2012 Dokter LOS :dr.Namso Saragih Sp.PD : 3 Hari Umur Kelamin : 45 tahun : Laki-laki

: Jl. Merdeka no. Jenis

B. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama Telaah Urin Berwarna Merah dan Kolik Urin berwarna merah dialami OS sejak 3 hari yang lalu setiap BAK. Dengan volume urin 600 ml setiap BAK, dengan warna merah segar.

Nyeri

yang

sangat

tidak

tertahankan

pada daerah pinggang kanan sudah dialami os sejak 2 hari. Nyeri tersebut menjalar sampai keselangkangan dan terasa panas. Awalnya os sudah sering merasakan nyeri namun masih dapat ditahankan. Namun 2 hari belakangan semakin tidak tertahankan sehingga os datang ke RSUD Djasamen Keluhan Tambahan RPT RPO Saragih. Os juga mengeluhkan mual sejak 1 hari yang lalu. Riwayat batu ginjal 1 tahun yang lalu Asam Mefenamat Jamu-jamuan

C. PEMERIKSAAN KLINIS Status presens Compos Mentis TD 150/90mmHg, RR 20x/i, HR 80x/i, T 37,4C Pancaran Wajah : lemas, Refleks Fisiologis (+) normal, Refleks Patologis (-) normal, TB 178 cm, BB 80 kg, Kepala KU/KP/KG : Sedang/buruk/sedang. Anemis (-), Ikterus (-), Dyspnoe (-), Oedem (-), Sianosis(-), Pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+) Leher Dada kanan=kiri. Telinga, Hidung, Mulut tidak ada kelainan. TVJ R-2 cmHO, Trakea medial, Pembesaran Kelenjar Thyroid (-) dan Pembesaran kelenjar getah bening (-). Inspeksi : Simetris Fusiformis Palpasi Perkusi : Stem Fremitus Kanan=Kiri : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara Pernapasan : Vesikuler

Perut

Inspeksi Palpasi kanan

Suara Tambahan : Simetris

: (-)

: Soepel, Hepar/ Lien tidak teraba. Nyeri tekan pada daerah lumbal Ren tidak teraba

Perkusi

: D.B.N. (Tympani)

Auskultasi : Peristaltik (+) sedikit meningkat Kelamin Ekstremitas RT/ Lain-lain Pemeriksaan Tambahan : Tapping Pain (+) kanan Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam batas normal Tidak dilakukan pemeriksaan DIFFERENTIAL DIAGNOSA 1 2 3 4 5 Batu Ureter Appendisitis Kholesistitis Liver Abses Hepatoma TUJUAN PERAWATAN Nama Alamat Pekerjaan Indikasi Opname Expected LOS Prinsip Perawatan yang mau dicapai Berman Sinaga Jl. Merdeka no. 23 Pematang Siantar Pedagang Kolik dan BAK berwarna merah 3 hari 1. Menegakkan diagnosa 2. ureter 3.Menghilangkan kolik 4.Menghentikan perdarahan Alur pulang ke Keterangan 5.Memperbaiki Quality Of Life dirujuk ke Bedah Tidak ada Menentukan letak batu

TRIAGE (UGD)

Nutrition

DG 2000 Kal

Kalau Kreatinin > 2 mg % maka mulai diberikan Diet Giovanni sama halnya seperti penanganan gagal Ginjal Mungkin diperlukan pemeriksaan lebih kalau dinilai perlu oleh internist

Activity Rencana Penjajagan Hasil Penjajagan Terapi Penunjang Terapi Utama

Pengukuran Assesment

Symptom Control

Consult Discharge Planning Intermediate Outcomes

Bed Rest Darah rutin, Urine rutin, KGD ad Random, USG, Foto BNO, RFT KGD ad Random : 180 mg% Infus R. Laktat dengan Minor trasqulizer Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam Inj. Buscopan 1/8 jam Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp Paracetamol kp TD, HR, RR, T Kolik berkurang BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal Kolik BAK Mual Nafsu makan Bedah Sesuai kebijakan RS Djasamen Saragih Pemeriksaan

Pemeriksaan harus selesai pada waktunya

TRANSPORT KE RUANGAN No. 1 Perihal Model Transportasi Keterangan Bed

2 3

Serah terima Obat-obatan

Perawat UGD ke perawat ruangan Infus RL Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam Inj. Buscopan 1/8 jam kp Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp Paracetamol kp

Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal Vital Sign Hari II HARI III Compos Mentis Compos Mentis TD : 140/90 mmHg TD : 140/80 mmHg HR : 76x/i HR : 72x/i RR : 20x/i RR : 20x/i T : 37 C T : 36,8 C Diet DG 2000 kal, 20 g DG 2000 kal,20 gr protein protein Bed Rest Bed Rest Hb LED AL AT HT Ureum Creatinin As. Urat : 10 gr% : 15 mm/jam : 9.900 /mm : 365.000 /ul : 40,9 % : 29 mg% : 0,9 mg% : 8,1 mg%

Nutrition Activity Rencana Penjajagan Penjajagan

Terapi Penunjang Terapi Utama

PH Urine : 10 Eritrosit : tidak terhingga Leukosit : 20 /lbp Kristal : ++ (Oksalat) Foto BNO : stone pada ureter 1/3 ureter proximal dekstra Ukuran : 5 mm USG : Cortex/ medula baik Pelebaran PVC (+) Pelebaran uretra proximal (+) Ren dekstra membesar (13,5x9 cm) Infus R. Laktat dengan Minor trasqulizer Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam Inj. Buscopan 1/8 jam Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp Paracetamol kp Kolik berkurang BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal

Assesment

Symptom Control Consult Discharge Planning Intermediat e Outcomes

Kolik BAK Mual Nafsu makan Bedah GGK : HD Renal Insufisiensi : Konservatif Kreatinin cleareace : 0,9 mg%

Amoxicillin 3 x 500mg Buscopan kp (kalau mual) Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp Paracetamol kp Kolik berkurang BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal Kolik BAK Mual Nafsu makan Bedah

DISCHARGE PLANNING
DISCHARGE PLANNING (PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN) DAFTAR ISIAN PERAWAT NO 1 Hal Obat Penjelasan Jangan sembarangan makan Obat-obatan /

Diet

3 4 5 6 7 8

Avoidance Aktivitas Kontrol Peranan Keluarga Laporan ke Dinas Lain-lain

jamu-jamuan sachet Obat yang dibawa pulang dari rumah sakit dimakan sampai habis Jangan makan jengkol Jangan minum-minuman bersoda / beralkohol Banyak minum air putih Obat NSAID Jangan terlalu capek RSUD Bagian Bedah Jejaring Puskesmas Terdekat Supaya keluarga mengingatkan penderita akan segala sesuatunya Laporan ke dinas kesehatan tidak diperlukan

Transport Pemulangan
No. Perihal 1. Model transportasi 2. 3. Keterangan Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri didalam RS Perawat ruangan menyerahkan kepada keluarga. Serah terima pasien, terapi yang sudah diberi, hasil penjajagan dan obat diserahkan kepada keluarga.

Serah terima Lain-lainnya