Laporan Kasus-Portofolio

PERITONITIS
Oleh:
Muftia Jauristika Sarifuddin (70700120008)

Supervisor:
dr. Andi Irwansyah A, Sp.B., M.Kes

Departemen Ilmu Bedah

Program Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Alauddin Makassar
Identitas Pasien

• Nama : Tn. A
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 35 tahun
• Alamat : -
• Pekerjaan : -
Dibawa ke IGD RS
Anamnesis
Keluhan Utama :
Nnyeri perut yang hebat sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut yang hebat sejak 2
hari yang lalu disertai dengan muntah. Nyeri tersebut dirasakan muncul
mendadak, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan semakin lama-
semakin nyeri, apabila pasien batuk, berdiri, atau berjalan, nyeri
bertambah.
Pasien BAB belum sejak 5 hari lalu, BAK seperti biasa
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu :
▫ Keluhan serupa sebelumnya (-).
▫ Riwayat alergi makanan, alergi obat, maupun penyakit jantung, DM,
Hipertensi, dan asma disangkal.
▫ Riwayat nyeri ulu hati selama 1 tahun dan selalu meminum aspirin

Riwayat Penyakit Keluarga:

▫ Keluhan serupa pada anggota keluarga (-)
▫ Riwayat alergi makanan, alergi obat, maupun penyakit jantung, DM,
Hipertensi, dan asma disangkal.

Riwayat Kebiasaan
▫ Kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, menggunakan narkoba disangkal
Pemeriksaan Fisis
▫ Keadaan umum : Sakit berat
▫ Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
▫ Gizi : Baik
▫ Tanda vital
▪ Tekanan darah : 90/60 mmHg,
▪ Nadi : 110 x/menit,
▪ Napas : 25 kali/menit, dangkal.
▪ Suhu : 37,90C
Status Generalisata

▫ Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, wajah simetris, rambut tidak

mudah tercabut
▫ Mata : posisi dan kesejajaran bola mata normal, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
▫ Telinga : sekret, pendengaran normal, nyeri tekan proc.Mastodeus (-/-)
▫ Mulut : Bibir pucat (-) , gigi berlubang (-), peradangan gusi (-), atrofi papil lidah
(-), tonsil dan faring hiperemis (-)
▫ Leher : nyeri tekan (-) , pedarangan atau pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-), pelebaran pembuluh darah (-), kaku kuduk (-) , DVS normal
▫ Thoraks :
▪ Inspeksi :
▫ Bentuk : dinding dada simetris
▫ Sela iga : retraksi (-)
▫ Lain-lain : tidak ada pelebaran pembuluh darah, pernafasan thoracoabdominal
▫ Paru
▪ Palpasi : vocal fremitus simetris dextra et sinistra, nyeri tekan (-)
▪ Perkusi :
▫ Paru kanan dan kiri : sonor diseluruh lapang paru
▫ Batas paru – hepar : sonor  pekak di ICS V linea midclavicula dextra
▫ Batas paru belakang kanan : setinggi vertebra T9/T10
▫ Batas paru belakang kiri : lebih rendah 1 jari dari sisi kanan
▫ Batas paru-lambung : sonor  timpanidi ICS 8 linea aksillaris anterior
▪ Auskultasi : vesikular, bunyi nafas tambahan,ronkhi (-), wheezing (-)
▫ Jantung :
▪ Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
▪ Palpasi : ictus cordis tidak teraba
▪ Perkusi :
▫ Batas jantung kanan  bawah : ICS 3-4 kanan linea parasternalis;
atas : ICS 2 linea parastenalis
▫ Batas jantung kiri : ICS 5-6 linea midclavicularis
▪ Auskultasi BJ I/II murni reguler, BJ tambahan murmur (-), gallop (-)
Status Lokalis

Abdomen
▫ Inspeksi : cembung, distensi abdomen, tidak ikut gerakan nafas, tidak terdpat
sikatrik, darm countour (-), darm steifung (-)
▫ Auskultasi : bising usus (+) melemah, metallic sound (-), borborigmi (-)
▫ Perkusi : nyeri ketok (+), hipertimpani, redup hepar hilang
▫ Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskuler (+)

Rectal toucher
▫ Tonus muskulus sfingter ani menurun
▫ Terasa nyeri di semua arah
▫ Ampula recti berisi udara
▫ Massa (-), feses (-), lendir (-), darah (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Parameter Hasil Rujukan Interpretasi
Hb 15 gr/dl 12-16 gr/dl Normal
Hematokrit 45% 37-54% Normal
Trombosit 394.000/mm3 150.000-400.000/mm3 Normal
Leukosit 36.100/mm3 4000-10.000/mm3 Leukositosis
Eritrosit 5,65 juta/mm3 4,5 – 6,2 juta/mm3 Normal
GDS 99 mg/dl <200 mg/dl Normal
Ureum 24 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 1,1 mg/dl 0,5-1,3 mg/dl Normal
SGOT 13 gr/dl < 37 gr/dl Normal
SGPT 24 gr/dl < 42 gr/dl Normal
Pemeriksaan Penunjang

Radiologi
▫ Foto polos abdomen
▪ Bayangan pre-peritoneal
fat line tidak terlihat jelas
 Diagnosis
Peritonitis e.c. suspek perforasi gaster
 Penatalaksanaan
▫ Non-Medikamentosa

▪ Inform consent

▪ Rawat inap

▪ Bedrest

▪ Pasien dipuasakan

▪ Pemasangan kateter  pantau urin output (baik  ≥0,5 cc/kgBB/jam)

▪ Pemasangan NGT

▪ Rencana operasi
 Penatalaksanaan
Medikamentosa
▫ Cairan resusitasi 20cc/kgBB dalam 1/2 - 1 jam pertama, dapat diulang
▫ Antibiotic spectrum luas  sephalosporin generasi 3 dan metronidazole

▪ Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam

▪ Inj metronidazole 500 mg/8jam

▫ Inj ranitidine 1 Amp/ 8 jam
▫ Inj paracetamol 1000 mg, diulang 4-6 jam berikutnya
 Resume
Laki-laki, 35 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 2 hari yang lalu,
disertai dengan muntah. BAB belum sejak 5 hari lalu. Pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati
selama 1 tahun dan selalu meminum aspirin untuk keluhan tersebut. Pemeriksaan tanda vital
TD 90/60 mmHg, N 110 x/menit, P 25 kali/menit, dangkal. Pada pemeriksaan fisis ditemukan
distensi abdomen, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskular (+), bising usus melemah ,
nyeri ketok (+) dan pekak hepar menghilang. Pada RT didapatkan tonus sfingter ani menurun ,
nyeri di semua arah, ampula recti berisi udara. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil
leukositosis dan pada foto polos abdomen didapatkan pre-peritoneal fat line tidak terlihat.
Pasien di diagnosis dengan Peritonitis e.c. suspek perforasi gaster. Tata laksana yang diberikan
yaitu rawat inap, pasien dipuasakan, pemasangan kateter, pemasangan NGT , cairan resusitasi
20cc/kgBB , Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj metronidazole 500 mg/8jam , Inj ranitidine 1 Amp/
8 jam, Inj paracetamol 1000 mg, diulang 4-6 jam berikutnya, dan rencana operasi
Prognosis

▫ Ad Vitam : Dubia ad bonam

▫ Ad Functionam : Dubia ad bonam
▫ Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Follow Up

▫Pantau urin output

▫Pantau tanda vital
▫Pantau perbaikan gejala
▫Observasi post operasi
THANKYOU