MORNING REPORT

oleh :
Riche Andika Bayu Nurmawati
J500140065

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD DR. HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Tn H
• Umur : 37 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pulung
• Tanggal MRS : 28 Juni 2018
 ANAMNESIS

Keluhan • Seluruh lapang perut terasa kembung

Utama

• Pasien datang ke IGD RSUD Harjono sekitar pukul 21.15 setelah

dirujuk dari Klinik Fajar Datari. Pasien mengeluhkan kembung di
seluruh lapang perut sejak sehari yang lalu. Pasien mengaku terakhir
kentut dan BAB sehari yang lalu. Saat terakhir BAB, pasien
Riwayat mengaku BAB masih normal. Keluhan pada BAK disangkal. Pasien
Penyakit juga menyangkal keluhan pusing, mual, dan muntah. Pagi tadi
Sekarang pasien datang ke mantri untuk berobat  diberi obat  tidak
membaik.
ANAMNESIS

RPD RPK

 Riwayat penyakit serupa : disangkal  Riwayat penyakit serupa : disangkal

 Riwayat diabetes mellitus : disangkal  Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal  Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat opname : disangkal  Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat trauma : diakui
Pasien jatuh dari tangga 1 minggu yang R. Kebiasaan & Sosial
lalu

Riwayat merokok : diakui

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat bebas/jamu: disangkal
 Anamnesis Sistem
• Sistem serebospinal : pusing (-), demam (-)
• Sistem respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
• Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), pucat (-)
• Sistem digestive : mual (-), muntah (-), BAB terakhir 1
hari yang lalu
• Sistem urogenital : BAK normal, nyeri berkemih (-)
• Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

• KU : baik
• Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital

• Tekanan Darah : 130/80 mmHg

• HR : 80x/menit
• RR : 18x/menit
• Suhu : 36,5°C
• SPO2 : 99%
 Status Generalis

Kepala
• Simetris (+)

Bibir
• Sianosis (-)

Mata
• Sklera ikterik (-/-)
• Kongjungtiva anemis (-/-)
• Reflek cahaya (+/+)
• Isokor (3mm/3mm)
Leher
• Pembesaran kelenjar limfe (-)
Status Generalis
Thoraks
• PULMO
• Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
• Palpasi : ketertinggalan gerak (-), fremitus normal
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, normal (+)
• Auskultasi : vesikuler (+/+), normal (+), wheezing (-), rhonki (-)
 • COR
• Ins : ictus cordis (-)
• Pal : ictus cordis kuat angkat (-)
• Per : redup (+), batas jantung 
• Kiri atas : SIC 2 linea parasternalis sinistra
• Kiri bawah : SIC 5 linea mid clavicula sinistra
• Kanan atas : SIC 2 linea parasternalis dextra
• Kanan bawah : SIC 4 linea parasternalis dextra
• Aus : S1 S2 (+), murmur (-), suara jantung menjauh (-)
 Status Generalis

Abdomen
• Inspeksi : distended (+), darm steifung (-), darm contour (-)
• Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, metallic sound (-)
Perkusi : hipertimpani (+), undulasi (-)
• Palpasi : defans muscular (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas
• Superior : oedem (-/-), akral dingin (-/-), CRT <2 detik
• Inferior : oedem (-/-), akral dingin (-/-), CRT<2 detik
Pemeriksaan Tambahan

• Rectal Toucher
Musculus Spincter Ani : kuat
Ampula recti : longgar
Mukosa : licin
Massa (-)
Nyeri tekan (-)
STLD (-)
Feses (+)
Status Lokalis Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi

Distensi (+) Peristaltik (+) Hipertimpani (+)

Darm contour (-) meningkat
Darm steifung (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-)

Defans muskular (-)
• Foto
 Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 14,2 gr/dL 14-18

Leukosit 7800 /mm3 4.000-10.000

HCT 41,2 % 40-48

Eritrosit 4,96 juta/uL 4,4-5,9

Trombosit 176.000 /mm3 150.000-450.000

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal

Glukosa 101 mg/dL 30-180

• Diagnosis
• Ileus Obstruktif Parsial

• Diagnosis Banding
• Ileus paralitik
Plan
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi metamizol 1 gram/8 jam
• Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
• Injeksi cefazolin 1 gram/12 jam
• Dulcolax supposituria 10 mg / 12 jam

• Pemasangan NGT dan DC

Terima Kasih