TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

LAPORAN KASUS

Penegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Anak dengan Thalasemia

Penyusun
Herdian Kusuma Adhi Wibowo, S.Ked J510185088
Moch. Iqbal Maulana, S.Ked J510185110

Pembimbing
dr. Sudarmanto, Sp. A 19680222 201001 1 001

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS
LAPORAN KASUS
Prodi Profesi Doker Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan Anak dengan

Thalasemia
Penyusun : Herdian Kusuma Adhi Wibowo, S.Ked J510185088
Moch. Iqbal Maulana, S.Ked J510185110
Pembimbing : dr. Sudarmanto, Sp. A 19680222 201001 1 001
Ponorogo, Agustus 2019
Penyusun

Herdian Kusuma Adhi Wibowo, S.Ked Moch. Iqbal Maulana, S.Ked

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Sudarmanto, Sp. A

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

Penegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Anak dengan Thalasemia
Herdian Kusuma Adhi Wibowo*, Moch. Iqbal Maulana*, Sudarmanto**
*Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta

**Bagian Kesehatan Anak, RSUD Harjono Ponorogo

ABSTRAK
Hemofilia adalah gangguan perdarahan yang diturunkan secara resesif melalui kromosom
X, ditandai dengan terganggunya proses pembekuan darah akibat rendah atau tidaknya
faktor VIII dan IX. Hemofilia A dan B merupakan penyakit perdarahan herediter berat
yang paling sering, terjadi pada kira-kira 1: 5.000 laki-laki, sekitar 85% berupa hemofilia
A dan 10-15% berupa hemofilia B. Kami melaporkan presentasi klinis dan
penatalaksanaan sebuah kasus bayi dengan kecurigaan hemofilia di rumah sakit
kabupaten. Seorang bayi perempuan umur 44 hari dengan keluhan utama perdarahan
terus menerus sejak 3 jam SMRS. Perdarahan terjadi setelah bayi dilakukan tindik di
telinga kanan dan kirinya. Perdarahan sebanyak kurang lebih 5 kassa besar. Bayi terlihat
lemas dan kurang aktif. Pemeriksaan tanda vital yaitu denyut nadi 114x/menit, frekuensi
napas 46x/menit, suhu tubuh 36,3C, dan saturasi oksigen 98%. Status generalis:
konjungtiva anemis (+/+). Status lokalis auris dextra dan sinistra: inspeksi terdapat darah
yang keluar dari vulnus punctum (tidak dapat diukur), palpasi dalam batas normal.
Pemerikssan darah lengkap: Hb 8,4 g/dL. Edukasi dan terapi yang adekuat dapat
memberikan pasien hemofilia kehidupan yang baik dan produktif.
Kata Kunci: hemofilia, perdarahan, faktor VIII

ABSTRACT
Hemophilia is a bleeding disorder that is recessively transmitted through the X
chromosome, characterized by disruption of the blood clotting process due to the low or
no factor VIII and IX. Hemophilia A and B are the most common hereditary bleeding
diseases, occurring in approximately 1: 5,000 men, about 85% in the form of hemophilia
A and 10-15% in the form of hemophilia B. We report clinical presentation and
management of a case with suspicion hemophilia in a district hospital. A baby girl aged
44 days with the main complaint of continuous bleeding since 3 hours of SMRS. Bleeding
occurs after the baby is pierced in the right and left ear. Bleeding as much as about 5
large gauze. Babies look limp and less active. Examination of vital signs namely pulse
114x/minute, respiratory rate 46x/ minute, body temperature 36.3C, and oxygen
saturation 98%. Generalist status: anemic conjunctiva (+/+). Status localist of dextra
and sinistra of auris: inspection is blood coming out of the vulnus punctum (cannot be
measured), palpation within normal limits. Complete blood examination: Hb 8.4 g/dL.
Adequate education and therapy can give hemophilia patients a good and productive life.
Keywords: hemophilia, bleeding, factor VIII
PENDAHULUAN
Thalasemia adalah penyakit anemia hemolitik
herediter yang disebaban oleh defek genetik
pada pembentukan rantai globin. Penyakit ini
baru muncul pada seseorang apabila ia
memiliki dua gen thalasemia yang berasal dari
kedua orang tuanya yaitu satu dari ayah dan
satu dari ibu [5].
Thalasemia tersebar diseluruh ras di
mediterania, Timur tengah, India sampai Asia
tenggara dan presentasi klinisnya bervariasi
dari asimptomatik sampai berat hingga
mengancam jiwa, tetapi tidak menutup
kemungkinan penyakit ini dapat ditemukan
dimana saja diseluruh dunia [5].
WHO (2006) meneliti kira-kira 5% penduduk
dunia adalah carrier dari 300-400 ribu bayi
thalassemia yang baru lahir pertahunnya.
Frekuensi gen thalassemia di Indonesia
berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini,
diperkirakan lebih 2000 penderita baru
dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia. Salah
satu RS di Jakarta, sampai dengan akhir tahun
2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor
yang berobat jalan di Pusat Thalassemia
Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri
dari 52,5 % pasien thalassemia β homozigot,
46,2 % pasien thalassemia HbE, serta
thalassemia α 1,3%. Sekitar 70-80 pasien
baru, datang tiap tahunnya [permono, 2010].
Dikenal 3 jenis thalasemia, yaitu: thalasemia α
(minor), thalasemia β, dan thalasemia
intermediate. [2].
Penderita thalasemia α biasanya terjadi dalam
rahim. Bila hidup hanya dalam waktu pendek.
Gambaran klinisnya adalah hidrops fetalis
dengan edema permagna dan
hepatosplenomegali. Kadar Hb 6-8 g/dl
dengan eritrosit hipokromik dan beberapa
berinti. Sedangkan pada penderita thalasemia β
heterozigot memperlihatkan gejala klinis sejal
lahir yaitu gagal tumbuh, infeksi berulang,
kesulitan makan, kelemahan umum. Bayi
tampak pucat dan terdapat splenomegali.
Diagnosis thalasemia ditegakkan berdasar
keluhan pucat yang lama, adanya riwayat
keluarga, pemeriksaan fisik didapatkan
anemis, ikterus, facies cooley,
hepatosplenomegali, gizi kurang, serta pada
pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan
kelainan morfologi dari eritrosit serta
penurunan Hb.
Berikut dilaporkan sebuah kasus dengan
kecurigaan thalasemia mayor di Rumah Sakit
Umum Daerah Ponorogo.
LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki umur 12 tahun suku
Jawa dirujuk dari puskesmas dengan keluhan
pucat yang terus menerus semakin memberat
sejak 3 hari SMRS. Dilakukan alloanamnsis
kepada orangtuanya, didapatkan bahwa sering
pucat (berulang) dan dirasakan pertama kali
sejak usia 6 th. Menurut keterangan ibunya,
keluhan pucat paling terlihat di daerah muka,
telapak tangan, dan telapak kaki. Keluhan
pucat disertai rasa cepat lelah. Keluhan disertai
rasa pusing, namun tidak sampai mengganggu
aktivitas dan konsentrasi belajar. Tiga hari
keluhan tidak ada perbedaan dengan hari
sebelumnya. Keluhan tidak disertai panas
badan, sesak, mual dan muntah. Berat badan
pasien sulit naik, sedangkan BAB dan BAK
dalam batas normal.
Riwayat adanya batuk yang tidak sembuh-
sembuh disangkal. Riwayat kontak dengan
penderita batuk lama atau batuk berdahak
disangkal. Riwayat mudah patah tulang
bukan akibat benturan atau trauma lainnya
dan tanpa diketahui sebab yang jelas
disangkal. Riwayat perdarahan seperti
mimisan, kecelakaan, perdarahan yang sukar
berhenti, adanya luka memar serta bintik
kemerahan yang sering muncul dikulit atau
gejala muntah dan berak darah disangkal.
Riwayat adanya perubahan tingkah laku yang
aneh disangkal. Riwayat cacingan seperti
terasa gatal didaerah sekitar dubur disangkal.
Riwayat mempunyai kebiasaan main ditanah
atau pasir di luar rumah tanpa menggunakan
alas kaki disangkal. Riwayat pada anggota
keluarga penderita pernah transfusi darah
berulang diakui, yaitu alm kakak dari pasien.
Riwayat ibu sering mengalami kurang darah
disangkal. Riwayat pernikahan anggota
keluarga yang masih berhubungan darah
disangkal.
Saat pasien berusia 6 tahun, keluhan pucat
pertama kali muncul. Pasien tampak pucat
sekali yang disertai keluhan lemah dan lesu,
tidak ada demam, tidak ada bintik-bintik
merah di kulit, tidak ada mimisan atau
perdarahan di gusi, dan gejala batuk pilek
dikatakan tidak ada. Pasien dibawa berobat
oleh ibunya ke Puskesmas Ngrayun. Setelah
dilakukan pemeriksaan, pasien dikatakan
mengidap anemia berat yang memerlukan
transfuse secara rutin . Pasien dirawat selama 2
hari untuk mendapatkan transfuse darah
merah (menurut ibu pasien pertana kali pasien
mendapatkan tranfusi sebanyak 2 kantong),
serta vitamin. Selama perawatan kondisi
pasien membaik, dan pucat berkurang.
Setelah itu pasien rutin menjalani terapi
transfusi rata-rata setiap 4 minggu sekali atau
jika pasien tampak semakin pucat. Setelah
dilakukan transfusi keluhan pucat berkurang.
Dua hari setelah terapi transfusi pasien rutin
kontrol di poli klinik anak.
Selama kehamilan ibu selalu melakukan
pengecekan kandungan rutin ke bidan dan
tidak pernah mengalami masalah selama
kehamilannya. Bayi dilahirkan oleh ibunya
pada usia ibu 37 tahun dengan usia kehamilan
37-38 minggu secara normal di bidan. Berat
badan lahir 3500gram dengan panjang 47cm.
Riwayat minum jamu atau obat-obatan
disangkal
Bayi merupakan anak kedua dari dua
bersaudara. Kakak pasien memiliki keluhan
serupa dengan pasien namun meninggal pada
usia 12 th. Di rumah tinggal bersama ayah dan
ibunya.
Pemeriksaan tanda vital yaitu tekanan darah
110/70 mmHg, denyut nadi 92x/menit,
frekuensi napas 22x/menit, suhu tubuh 36,9C,
dan saturasi oksigen 99%. Pada pemeriksaan
fisik pasien menunjukkan keadaan umum
lemah dan kesan gizi kurang. Status generalis:
wajah dan bibir pucat; konjungtiva anemis
(+/+); tampak facies cooley; inspeksi thorax
tidak didapatkan spider nevi; batas-batas
jantung normal, bunyi jantung I dan II tunggal,
reguler, tidak ada suara tambahan; paru dalam
batas normal; abdomen tidak ditemukan
distensi, kolateral, asites dan caput meduse,
bising usus normal, turgor baik, hepar
membesar 3cm dibawah arcus costaedan 4 cm
dibawah prosessus xifoideus, dan lien
membesar pada schuffner III, nyeri tekan tidak
ditemukan; ekstremitas akral hangat, kuku
pucat. Status lokalis perut datar lemas, turgor
baik, hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae
dan 4 cm di bawah prosessus xifoideus rata
kenyal, lien teraba di garis schufner III, nyeri
tekan (-), bising usus (+) normal, perkusi
timpani pada seluruh kuadran abdomen.
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang
yaitu darah lengkap, dengan hasil sebagai
berikut: Hb 8,3 g/dL, RBC 3,61 x 106µL,
WBC 8,6 x 106µL, Hct 26,1%, PLT 330 x
106µL, MCV 72,3 fL, MCH 23,6 pg, MCHC
31,8 g/dL, RDW-CV 17,3%, PDW 17,0%, Eos
4,0%, Bas 0,5%, Neu 57,1%, Lim 31,9%, Mon
6,5%.
Dari anamnesis, pemeriksaaan fisik, dan
laboratorium, pasien didiagnosis dengan
thalasemia mayor. Diberikan terapi infus NaCl
20 tpm makro, transfusi PRC 400 cc, DFP 3x1
tablet. Dan disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan HDT dan serum besi, TIBC, dan
feritin serum.
Setelah transfusi dilakukan pemeriksaan darah
lengkap ulang dengan hasil sebagai berikut:
Hb 9,6 g/dL, RBC 3,98 x 106µL, WBC 9,3 x
106µL, Hct 30,0%, PLT 258 x 106µL, MCV
75,4 fL, MCH 24,1 pg, MCHC 32,0 g/dL,
RDW-CV 17,0%, PDW 15,9%, Eos 1,0%, Bas
0,3%, Neu 74,4%, Lim 19,8%, Mon 4,5%.
Diberikan terapi tambahan PRC 400 cc.
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap ulang
post transfusi: Hb 12,9 g/dL, RBC 4,54 x
106µL, WBC 13,9 x 106µL, Hct 38%, PLT
354 x 106µL, MCV 83,7 fL, MCH 28,4 pg,
MCHC 33,9 g/dL, RDW-CV 14,7%, PDW
16,7%, Eos 4,8%, Bas 2,2%, Neu 51,6%,
Lim 26,9%, Mon 14,5 %.
Setelah program transfusi kedua kali, pasien
menunjukkan perbaikan klinis maupun
laboratorium darah lengkap. Pasien tidak pucat
dan lemas, serta Hb sudah mencukupi
kebutuhan. Dilakukan observasi satu hari
setelah keadaan membaik dan diperbolehkan
pulang keesokan harinya.
PEMBAHASAN
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
pada thalasemia antara lain adalah darah tepi
dengan hasil berupa penurunan kadar
hemoglobin, MCV MCH MCHC menurun.
Diagnosis pasti thalasemia adalah dengan
pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dan
molekular diagnosis.

Thalasemia mayor merupakan kasus terbanyak Thalasemia perlu dibedakan dengan beberapa
diantara jenis thalasemia lainnya. Penyakit ini penyakit anemia hipokromik mikrositik. Pola
baru muncul pada seseorang apabila ia pewarisannya PvW bersifat autosomal resesif
memiliki dua gen thalasemia yang berasal dari yaitu bila munculnya pada lebih dari satu
kedua orang tuanya yaitu satu dari ayah dan anggota keluarga, biasanya terdapat hanya
satu dari ibu (Gambar 1,2, dan 3). Beta globin pada kakak atau adik penderita, bukan pada
memiliki 2 gen pada kromosom 11. Adanya orang tua, anak, atau kerabat lain dari
gen abnormal pada 1 gen β, disebut dengan penderita dan resiko munculnya fenotip pada
beta thalassemia trait. Secara genetik, saudara (kakak atau adik) penderita sebesar
gangguan pembentukan protein globin dapat 1:4 serta bisa muncul pada kedua jenis
disebabkan karena kerusakan gen yang kelamin (4,7).
terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang
Tabel 2. Diagnosis banding hemofilia.
ditempati lokus gen globin. Kerusakan pada
salah satu kromosom homolog menimbulkan Hemofilia Hemofilia Penyakit
terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan A B von
Willebrand
kerusakan pada kedua kromosom homolog Pewarisan X-linked X-linked Autosomal
menimbulkan keadaan homozigot. dominant
Defisiensi VIII IX FvW dan
Jika tidak mendapat pengobatan maka anak- VIII
anak dengan talasemia beta akan bergejala Lokasi Otot, sendi Otot, sendi Mukokutane
perdaraha us, pasca
anemia berat, lemas, cardiac decompensation n utama trauma
selama periode 6 bulan kedua kehidupannya. Hitung Normal Normal Nomal
Transfusi darah harus dilakukan terutama trombosit
Waktu Normal Normal Memanjang
bulan kedua atau tahun kedua kehidupan. perdaraha
Transfusi darah bergantung pada kemampuan n
anak untuk mengkompensasi derajat PT Normal Normal Normal
anemianya. Kebanyakan penderita gagal APTT Memanjang Memanjang Memanjang
Faktor Rendah Normal Rendah
mengkompensasi ketika hemoglobin lebih VIII
rendah dari 4,0 g/dL. Terdapat juga fatigue, FvW Normal Normal Rendah
nafsu makan menurun, letargi. Faktor IX Normal Rendah Normal
Tes Normal Normal Negatif
Gejala klinis pada pasien anak dengan talasemi ristosetin
berat adalah facies Cooley (maxillary
hyperplasia, flat nasal bridge, frontal bossing),
patah tulang yang patologis,
hepatosplenomegali. Pada anak yang
mendapat transfusi dan terapi chelasi (pengikat
besi), anak bisa mencapai pubertas dan terus
mencapai usia dewasa dengan normal. Bila
terapi chelasi tidak adekuat, secara bertahap
akan terjadi penumpukkan besi yang efeknya
mulai nampak pada dekade pertama.
Adolscent growth spurt tidak akan tercapai,
komplikasi ke hati, endokrin, dan jantung.
Prinsip umum tatalaksana dari hemofilia
adalah pencegahan terjadinya perdarahan,
menghentikan perdarahan akut sedini
mungkin, dan penanganan perdarahan berat di
rumah sakit dengan fasilitas yang memadai
(5).
Pada perdarahan akut di sendi/otot, dapat
dilakukan pertolongan dengan RICE (rest, ice,
compression, elevation). Dalam waktu kurang
dari 2 jam, pasien harus mendapatkan
replacement therapy faktor VIII/IX, yaitu
berupa konsentrat faktor VIII dan
kriopresipitat untuk faktor VIII dan konsentrat
faktor IX dan FFP (fresh frozen plasma) untuk
faktor IX.
Selain replacement therapy, pasien dapat
diberikan terapi ajuvan berupa Desmopresin
dosis 0,3 µg/kg (untuk meningkatkan kadar F
VIII 3-6x dari baseline) dan Asam traneksamat
dengan dosis 25 mg/kgBB/kali diberikan 3 kali
sehari.
Profilaksis pada hemofilia adalah pengobatan
dengan injeksi konsentrat faktor secara
intravena untuk mencegah perdarahan dan
kerusakan sendi, dengan tujuan menjaga
fungsi muskuloskeletal normal. Profilaksis
primer pada hemofilia bersifat jangka panjang
dan membutuhkan pengobatan 2-3 kali per
minggu, dimulai pada usia dini (≤2 tahun)
sebelum penyakit sendi mucul, sedangkan
profilaksis sekunder dimulai setelah timbulnya
penyakit sendi. Terapi profilaksis biasanya
diberikan dalam dosis 25-40 IU / kg 2–3 kali
per minggu. Regimen profilaksis dosis rendah
10-20 IU / kg dua kali per minggu telah
diusulkan di beberapa negara dengan sediaan
konsentrat yang terbatas, dan efeknya cukup
efektif (6).
Bila keadaan klinis tidak membaik setelah
terapi yang adekuat, maka perlu dilakukan
pemeriksaan inhibitor. Inhibitor adalah
antibodi yang dapat menetralisir faktor VIII.
Pada pasien hoemofilia A, insiden yang
membentuk inhibitor sebanyak 30%,
sementara hemofilia B sebanyak 1-3% (5).
Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan
kadar plasma inhibitor faktor VIII/IX, yaitu
bila kadarnya <5 BU (Bethesda Unit) disebut
titer rendah, sementara bila kadarnya >5 BU
disebut titer tinggi. Hemofilia A dengan titer
inhibitor rendah dapat diberikan peningkatan
dosis 2-3 kali, sedangkan pada titer tinggi
perlu pemberian faktor VII porcine, konsentrat
faktor IX, faktor VIII rekombinan, atau faktor
VIIa rekombinan (5).
Induksi toleransi imun digunakan untuk
eradikasi inhibitor dan sering melibatkan
suntikan konsentrat selama berbulan-bulan.
Studi Toleransi Immune Internasional
menunjukkan bahwa walaupun dosis tinggi
(200 IU / kg) per hari dan dosis rendah (50 IU
/ kg) setiap hari sama-sama efektif dalam
mendorong toleransi, pasien pada pengobatan
dosis rendah sering terjadi perdarahan dalam 5
bulan pertama terapi. Induksi toleransi imun
dapat dilakukan pada pasien dengan hemofilia
A ringan (6).
Edukasi dan terapi yang adekuat dapat
memberikan pasien hemofilia kehidupan yang
baik dan produktif. Profilaksis dan terapi dini
dengan konsentrat F VIII yang bebas dari
kontaminasi virus berpengaruh terhadap
prognosis pada pasien dengan hemofili berat
(9).
KESIMPULAN
Telah dilaporkan seorang bayi perempuan,
usia 44 hari datang dengan perdarahan terus
menerus selama 3 jam. Diagnosis ditegakkan
melalui anamnesis dengan menelusuri silsilah
keluarga penderita, perdarahan yang
berkepanjangan pada penderita. Berdasarkan
sifat pewarisan yang X-linked recessive dan
penampakan perdarahan yang tidak berat,
kemungkinan penderita termasuk hemofili A
dengan manifestasi klinis ringan. Kasus ini
menekankan pada pentingnya pengakan
diagnosis dan tatalaksana optimal pada pasien
hemofilia.
REFERENSI
[1] D. Prianto, C. Tanto and H. Ambara, Cetakan ketiga. Penerbit
"Hemofilia," in Kapita Selekta
Badan Penerbit IDAI, Jakarta :
Kedokteran, Jakarta, Media Aesculapius,
2014, pp. 53-5. 2010, hlm 64-84

[2] "Penyakit Akibat Gangguan Koagulasi

yang Diturunkan," 2017. [Online].
Available:
http://spesialis1.ika.fk.unair.ac.id/wp-
content/uploads/2017/04/HO11_Hemofili
a-revisi-1.pdf. [Accessed 15 Juni 2019].

[3] Pusdatin, "Hari Hemofilia Sedunia,"

Kementrian Keseharan Republik
Indonesia, 2015.

[4] N. M. Renny and K. Suega, "SEORANG

PENDERITA HEMOFILIA RINGAN
DENGAN PERDARAHAN MASIF," J
Peny Dalam, vol. 7, no. 2, pp. 113-120,
2006.

[5] Pudjiadi AH, Badriul H, Dkk. Pedoman

Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta: IDAI; 2011.

[6] Peyvandi F, Garagiola I, Young G. The

past and future of haemophilia : diagnosis
, treatments , and its complications.
Lancet [Internet]. 2016;6736(15):1–11.
Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(15)01123-X

[7] Yoshua V, Angliadi E. Rehabilitasi medik

pada hemofilia. J Biomedik. 2013;5:67–
73.

[8] Mansouritorghabeh H. Clinical and

Laboratory Approaches to. Iran J Med
Sci. 2015;40(3).

[9] Drelich DA. Hemophilia A. Medscape.

2019.
1. Permono, H. BAmbang;
Sutaryo; Windiastuti, Endang;
Abdulsalam, Maria; IDG
Ugrasena: Buku Ajar
Hematologi-Onkologi Anak,
Gambar 1. Skema penurunan gen hemophilia dari ibu carrier dan ayah yang sehat.

Gambar 2. Skema penurunan gen hemophilia dari ibu yang sehat dan ayah hemofilia.
Gambar 3. Skema penurunan gen hemophilia dari ibu carrier dan ayah hemofilia.