POMR

Mustika Rukmana
406172028

Pembimbing: dr. Ralph Girson Gunarsa, Sp.PD-KHOM

Identitas pasien
• Nama : Tn. S
• Usia : 46 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Karyawan
• Alamat : Apart. MGR 1 A12c/d. Jakarta Barat
• Agama : Islam
Anamnesa

• Anamnesa dilakukan pada tanggal 31/08/2019

di bangsal RS Royal Taruma, jam 16.15 WIB

• Keluhan Utama : lemas seluruh badan sejak 2 hari SMRS

Anamnesa
Riwayat Penyakit sekarang
• Pasien datang ke bangsal RS Royal Taruma dengan keluhan lemas seluruh
badan sejak ± 2 bulan terakhir dan dirasakan memberat 2 hari SMRS.
Pasien juga mengeluhkan rasa cepat kenyang dan adanya penurunan nafsu
makan serta penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam ± 2 bulan
terakhir.
• Pasien tidak mengeluhkan keluhan lain seperti: demam, batuk pilek, sesak
nafas, mual muntah, bintik-bintik merah di kaki atau tangan, mimisan,
keringat malam, ataupun nyeri pada sendi
• BAB dan BAK pasien normal
Anamnesis
• Riwayat Pengobatan
• Paracetamol dan ranitidin
• Riwayat Penyakit dahulu
• Keluhan serupa (-)
• HT (-)
• DM (-)
• Penyakit jantung (-)
• Penyakit tiroid (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Kakak kandung meninggal karena kanker
• Keluhan serupa (-)
• HT (-)
• DM (-)
• Penyakit jantung (-)
• Penyakit tiroid (-)
• Riwayat Kebiasaan
• Minum alkohol -
• Merokok –
• Riwayat berpergian ke daerah
endemis (-)
Pemeriksaan Fisik
Tanggal 31 Agustus 2019
Pemeriksan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan, GCS
15 (E4M6V5)
 Skala nyeri :2
 Tekanan darah : 112/75 mmHg
 Frekuensi nadi : 84 x/menit, reguler, cukup dan kuat angkat
 Frekuensi nafas : 18x/menit, reguler
 Suhu tubuh : 37,4°C suhu aksila
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata : bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-),

• Hidung : deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-), epistaksis (-)

• Telinga : dalam batas normal, sekret (-/-), nyeri (-) regio retroaurikuler

• Mulut : sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-), tremor lidah (-),
coated tongue (-)

• Leher : trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB (-)

Thorax :
Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada simetris saat statis maupun
dinamis, retraksi (-)
 Palpasi : Stem fremitus menurun sama kuat, tidak teraba masa, tidak ada
krepitasi.
 Perkusi : Pekak pada lapang paru bawah
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V parasternal line sinitra
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
 Inspeksi : terlihat mendatar, simetris, massa -
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 4
 Perkusi : timpani, pekak pada regio hipokondrium kiri dan lumbal kiri. shifting dullness -,
 Auskultasi : Bising usus normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Superior Inferior
• Sianosis -/- -/-
• edema -/- -/-
• Petekie -/- -/-
• Eritema -/- -/-
 Tulang Belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibus (-).
 Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran KGB
 Anus dan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Resume
• Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 46 tahun dengan keluhan
lemas pada seluruh badan yang mendadak sejak ± 2 bulan yang lalu
dan memberat sejak 2 hari SMRS. Selain itu pasien sering merasa
cepat kenyang, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
sebanyak 5 kg dalam 2 bulan terakhir.
• Pemeriksaa Fisik: konjungtiva anemis +/+,
• Abdomen : palpasi lien teraba sampai schufner 4.
: perkusipekak pada regio hipokondrium kiri dan
lumbal kiri
Daftar masalah
• Fatigue
• Cepat kenyang
• BB turun
• Anemia
• Splenomegaly
FATIGUE
• Atas dasar penurunan nafsu makan, berat badan menurun
• Dipikirkan sebagai gejala keganasan
• DD:
• anemia
• hipoglikemia
• elektrolit imbalance
• hipertiroid
• Rencana diagnosa: darah perifer lengkap, GDS, natrium kalium, TSH, FT4, FT3
• Terapi:
• Infus ringas 500 cc/6 jam
• Inj Cernevit 1 x 1
Cepat Kenyang/ Fullness
• Atas dasar cepat kenyang , tidak ada nyeri pada epigastrium, tidak ada rasa
terbakar dada, tidak nyeri setelah makan dan tidak nyeri saat makan
• Dipikirkan adanya splenomegali
• DD:
1. Dyspepsia
2. Ulkus peptikum
3. Ulkus duodenum
4. Anoreksia
• Rencana diagnostik: Endoskopi, Usg abdomen
BB turun
• Atas dasar BB turun, anemia, splenomegaly
• DD:
1. Malnutrisi
2. Keganasan darah( Leukemia)

• Rencana diagnostik: Lab darah rutin, BMP

• Terapi : sesuai dengan penyebab
Anemia
• Atas dasar bb turun, anemia, splenomegaly
• DD:
1. Defisiensi besi
2. Hipersplenism et/ Autoimmune disease, Cancer

• Rencana Diagnostik: Lab darah lengkap, ANA test, usg abdomen

• Terapi: sesuai penyebabnya
Splenomegaly
• Atas dasar anemia, BB turun
• DD:
1. Autoimune
2. Hematology

Rencana Diagnostik : ANA test, Tes darah lengkap, BMP

THANK YOU