LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun:
Felix Setiawan
406171041
Identitas Pasien
• Nama pasien : Tn.YS
• Usia : 52 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : jl.puncang gede timur V no.11
• Pekerjaan : wirasawasta
• Ruang : arjuna 1
• No.RM : 434068
• Tanggal Masuk : 15 september 2018
Anamnesis
• Keluhan utama: sesak
• Riwayat penyakit sekarang:
1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak, sesak
dirasakan terus menerus. Sesak memberat saat aktifitas
yang berat. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
berwarna putih kental. Keluhan seperti batuk >2 minggu,
keringat di malam hari, penurunan berat badan, batuk
darah disangkal pasien. Tidak terdapat riwayat merokok.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat DM -
• Riwayat HT + 5 tahun lalu (amlodipine 10mg)
• Riwayat alergi obat dan makanan –

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat DM -
• Riwayat HT +
• Riwayat alergi obat dan makanan –
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : tampak Sakit sedang
• Tanda-tanda vital
• Suhu : 38 0 c
• Tekanan darah : 150/100 mmHg
• Nadi : 116x/menit
• Frekuensi pernafasan : 28x/menit
• Spo2 : 98%
• Kepala: normocephalic
• Mata :pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterus (-/-)
• Telinga: gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung: simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
• Mulut: sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan(-),
perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
• Tenggorokan: nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
• Ekstremitas: akral hangat
PF Thoraks Paru
Inspeksi Anterior Posterior
Statis RR 28x/menit, RR 28x/menit,
Hemithoraks D=S, ICS Hemithoraks D-S, ICS
Normal Normal
Dinamik Hemithoraks D=S, Hemithoraks D=S,
Pernapasan Pernapasan
thorakoabdominal, thorakoabdominal,
retraksi ICS -, retraksi retraksi ICS-, retraksi
otot bantu otot bantu
Palpasi Nyeri tekan (-), nodul Nyeri tekan (-), nodul
(-), Stem Frenitus D=S (-), Stem Frenitus D=S
Perkusi Sonor D=S, Batas Sonor D=S, Batas
Paru hepar ICS VI Paru hepar ICS VI
Auskultasi Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Rbk +/+ Rbk +/+
PF Jantung
InspeksiIctus cordis terlihat
PalpasiIctus cordis teraba dan tidak terdapat thrill
Perkusi redup
• Batas AtasICS II Parasternalis Sinistra
• Batas KananICS IV Linea Sternalis Dextra
• Batas KiriICS VI dari linea mid-clavicula sinistra
Auskultasi:
• Katup aorta BJ I-II Reguler
• Katup mitralBJ I-II Reguler
• Katup tricuspid BJ I-II Reguler
• Gallop -
• Murmur -
PF abdomen
• Inspeksi : datar (+), sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-),
hiperpigmentasi (-), massa (-), pulsasi aorta (-).
• Auskultasi: Bising usus + normal (15x/menit), Bruit (-)
• Perkusi: timpani, shifting dullness (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), nodul (-) ,hepatomegali (-),
splenomegaly (-), fluid wave(-)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14,6 g/dl 11.7-15.5g/dl
Hematokrit 43.40% 35-47
Jumlah Leukosit 12 3,6-11
Jumlah Trombosit 242 150-400
Gds 101 70-115
Pemeriksaan Penunjang
Kimia klinik Hasil Nilai Normal
ureum 41.4 mg/dl 17-43
kreatinin 0.7 mg/dl 0.5-0.8
CKMB 22 mg/dl 0-24
SGOT 16microL 0-35
SGPT 13 microL 0-35
Kolesterol total 153 mg/dl <200
Albumin 4,0g/dl 3.4-4.8
Natrium 136 mmol/L 135-147
kalium 4,20 mmol/L 3.50-5.0
kalsium 1.20 mmol/L 1.12-1.32
Pemeriksaan Penunjang
Urin rutin Hasil Nilai Normal
(makroskopis)

Warna Kuning
kekeruhan Jernih
pH 5.0 4,8-7,8
Jamur Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Reduksi negatif Negatif
Pemeriksaan Penunjang
Urin rutin Hasil Nilai Normal
(mikroskopis)
Lekosit 0-2 0-4
Eritrosit 0-1 0-3
Silinder - 0-1
Epithel 0-2
Kristal - 0-1
Amorf - -
Bakteri - -
Pemeriksaan penunjang
• X foto thorax: cor kardiomegali (LVH), elongatio
aorta(hipertensi), bronkopneumonia
Data Abnormalitas
1. Sesak 8. Demam
2. batuk berdahak 9. leukositosis
3. Riwayat HT 10. Rbk+/+
4. TD=150/100 mmHg 11. X foto thorax: cor
5. Nadi =116x/menit kardiomegali (LVH),
6. Frekuensi elongatio
pernafasan=28x/me aorta(hipertensi),
nit bronkopneumonia
 Daftar Masalah
1,2,5,6,7,8,9,10 Pneumonia
3,4,10 HHD
Pneumonia
• Assesment : etiologi?
• IP Dx : kultur sputum, gram jamur, BTA 3x
• IP Tx : ceftriaxone 1x2gr, ambroxol 3x30 mg, PCT
3x500mg
• IP Mx : perbaikan KU dan RBK, foto rontgen ulang
• IP Ex : etika batuk dan minum obat teratur
HHD
• Assesment : faktor resiko penyakit jantung, komplikasi
makro dan mikrovaskular (nefropati, retinopati HT)
• IP Dx : GD1 GD2, profil lipid, EKG, funduskopi, USG
abdomen
• IP Tx : amlodipin 1x10mg + spironolactone 1x25mg
(karena target TD 140/90 tidak tercapai)
• IP Mx : tekanan darah tiap bulan
• IP Ex : minum obat teratur dan banyak istirahat,
kurangi asupan garam.