MORNING REPORT

Oleh
Shofiana Fajrin Hanifa J510215016
Dwi Hanif Mustofa J510215041
Ulina Dwi Ratnaasri J510215062

Pembimbing
dr. I Wayan Mertha, Sp.PD-KGH

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Dr. Harjono S Ponorogo
Universitas Muhammadiyah Surakarta
2021
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuh Duwet Bancar Bungkal
Status Menikah : Belum menikah
Agama : Islam
Keluhan Utama : mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki 20 tahun dibawa ke RSUD Hardjono dengan keluhan
mual dan muntah sebelum di bawa ke RS, keluhan dirasakan mendadak setelah
memakan jamur jerami goreng yang dikasih bos nya, mual dan muntah dirasakan
terus menerus. Pasien mengatakan muntah bercampur dengan makanan tidak ada
darah, sebelum dibawa ke rs muntah sebanyak 10x dan sempat dibawa ke
puskesmas tetapi dirujuk ke rumah sakit, 1x muntah sebanyak 1 gelas belimbing.
Pasien mengeluhkan keringat dingin dan pusing, BAK dan BAB lancar tidak ada
keluhan, batuk (-), pilek (-).
Anamnesis Sistem
Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-)
Sistem respirasi : batuk (-), sesak (-)
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem digestivus : mual (+), muntah (+), nafsu makan turun(-)
Sistem urogenital : BAK BAB lancar
Sistem musculoskeletal: udema ekstremitas atas (-) bawah (-),
nyeri sendi (-),nyeri otot(-)
Sistem integument : akral hangat (+), gatal (-), ikterik (-)
Riwayat •
•
Riwayat Sakit Serupa
Riwayat Hipertensi
: disangkal
: disangkal
Penyakit • Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
Dahulu • Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat • Riwayat Sakit Serupa : disangkal

• Riwayat Hipertensi : disangkal
Penyakit • Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Keluarga • Riwayat Alergi : disangkal
 Sering makan pedas : disangkal
Riwayat Sering minum kopi : disangkal
Merokok : disangkal
Kebiasaan Minuman berasa : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : E4V5M6

Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 °C
SPO2 : 98 %
STATUS LOKALIS
Kepala : Normochepal(+), Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik(-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) , JVP meningkat (-)
Pulmo :

• Inspeksi : Bentuk dada normothorax, dada kanan dan kiri simetris,

gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri, retraksi intercosta (-), jejas (-)

• Palpasi : Ketinggalan gerak (-), fremitus dada kanan sama dengan dada
kiri

• Perkusi : Sonor disemua lapang paru

• Auskultasi: Vesikuler disemua lapang paru, suara tambahan ronkhi (-/-)

wheezing (-/-)
STATUS LOKALIS
Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat

Perkusi :

 Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

 Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parsternalis dextra

 Batas jantung kiri atas : SIC III llinea parasternalis sinistra

 Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midaxillaris anterior sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-)

Pemeriksaan Fisik Abdomen
Inspeksi : distensi (-), darm steifung (-), darm contour (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Perkusi : timpani (+) undulasi (-)
Palpasi : nyeri tekan di hypocondriaca dextra, di regio lain (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas
Atas: Edema (-/-),ruam(-/-), akral dingin (-/-), CRT < 2 detik (+/+),
Bawah: Edema(-/-),ruam(-/-), akral dingin (-/-), CRT < 2 detik (+/+)
 Hasil pemeriksaan Hematologi
Parameter Darah
HasilLengkap
Nilai normal Satuan
Hemoglobin (HGB) 13,4 13.2-17.3 g/dL
Eritrosit (RBC) 4,37 (L) 4.4 - 5.9 10˄6/μL
Leukosit (WBC) 11,8 (H) 4.1 – 10,9 10˄3/μL
Hematokrit 40,7 36,0 – 56,0 %
Trombosit (PLT) 212 150 -450 10˄3/μL
MCV 93,1 80,0 – 100,0 fL
MCH 30,7 28,0 – 36,0 Pg
MCHC 32,9 31,0 – 37,0 g/dL
RDW-CV 15,2 10,0 – 16,5 %
PDW 17,7 12,0 – 18,0 %
MPV 5,9 5,0 – 10,0 fL
PCT 0,13 0,10 – 1,00 %
Eosinofil 0,7 0,0 – 6,0 %
Basofil 0,3 0,0 – 2,0 %
Neutrofil 77,4 42,0 – 85,0 %
11
Limfosit 9,4 (L) 11,0 – 49,0 %
Monosit 6,7 0,0 – 9,0 %
Kimia Klinik
Parameter Hasil
Glukosa strip 102
 Assessment Planning
Problem Planning Diagnosis Planning Terapi
H Monitoring
Anamnesis Intoksikasi Cek elektrolit Inf PZ 20 tpm Monitoring
• Mual dan muntah Jamur Esomeprazole 1x 40 mg KU dan
setelah memakan Inj Metocloperamid TTV
jamur jerami 3x20mg
• Keringat dingin Inj Santagesik 3x1mg
• pusing Sucralfat sirup 3x1
Pemeriksaan sendok
Penunjang
• Eritrosit : 4,37 (L)
• Leukosit : 11,8 (H)
• Limfosit : 9,4 (L)
TERIMA
KASIH