MORNING REPORT

Oleh:

Klaudia Vindy P (J510215068)

Pembimbing
Dr. I Wayan Mertha, Sp. PD, K.GH
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Dr. Harjono S Ponorogo
Universitas Muhammadiyah Surakarta
2021
Identitas pasien
● Nama : An. P
● Umur : 16 tahun
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Alamat : Dukuh Krajan I Plalangan Jenangan
● Agama : Islam
● Status : Belum menikah
● Tanggal MRS : 10 Februari 2021
Keluhan Utama : lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki usia 16 tahun datang ke RSUD Hardjono
dengan keluhan lemas sejak 7 hari SMRS. Pasien
mengeluhkan pusing, mata berkunang-kunang, keringat
dingin, sulit tidur dan panas yang naik turun. Pasien
merasakan nyeri dada, sesak nafas, batuk, mual, muntah,
dan nyeri perut. BAB mencret berwarna hitam sehari 3
kali, disertai BAK yang sedikit sekitar seperempat gelas
tidak disertai darah. Selain itu pasien mengeluhkan
benjolan pada paha kiri dan gatal pada kedua tangan-kaki
namun sudah sembuh dengan diberikan sabun sulfur.
Pasien mengeluh pertumbuhannya terhambat
dibandingkan teman sebayanya.
Anamnesis Sistem
● Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (+), demam (+)
● Sistem respirasi : batuk (+), sesak (+)
● Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (+)
● Sistem digestivus : mual (+), muntah (+), nafsu makan turun(+)
● Sistem urogenital : BAK sedikit, BAB cair, duh (-)
● Sistem musculoskeletal: udema ekstremitas atas (-) bawah(-),
nyeri sendi (-),nyeri otot(-)
● Sistem integument : akral hangat (+), gatal (+), ikterik (+)
 • Riwayat Sakit Serupa : disangkal
Riwayat • Riwayat Hipertensi : disangkal
Penyakit • Riwayat Diabetes Melitus: disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
Dahulu • Riwayat penyakit jantung: disangkal

• Riwayat Sakit Serupa : diakui ( ibu dan kedua

Riwayat saudara kandung)
Penyakit • Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus: disangkal
Keluarga • Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat
Kebiasaan • Riwayat pengobatan : diakui (rutin pengobatan VCT)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

Vital Sign

• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 90x/menit (regular, isi dan tekanan cukup)
• RR : 22x/menit
• Suhu : 36,5°C
• SpO2 : 98%
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (+/+),
edema palpebral (-/-)
Leher : pembesaran KGB inguinal sinistra (+), JVP + 2
Ekstremitas : Edema ekstremitas (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

• Inspeksi : Bentuk dada simetris • Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

statis dinamis, gerak nafas • Palpasi : ictus cordis kuat angkat
tertinggal (-) • Perkusi :
• Palpasi : Stem fremitus kanan • Perkusi Batas jantung:
kiri tidak sama (meningkat pada thorak • Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis
sinistra) dextra
• Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
• Perkusi : Sonor diseluruh lapang parasternalis dextra
paru • Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), sinistra
• Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
• Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-)

Thoraks Jantung
Pemeriksaan Fisik Abdomen
Inspeksi : permukaan abdomen lebih tinggi dengan permukaan dada
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Perkusi: pekak beralih (+), hepatomegali (+) panjang ± 13 cm
Palpasi : nyeri tekan semua regio abdomen(+), Hepatomegali (+) dan
Splenomegali (-)

Ekstremitas
Atas :Edema (-/-),ruam(+/+) sudah mengering, akral dingin (-/-), CRT > 2
detik (-/-),
Bawah :Edema(-/-),ruam(+/+) sudah mengering, akral dingin (-/-), CRT >2
detik (-/-),
Hasil pemeriksaan Hematologi Darah Lengkap
Parameter Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin (HGB) 5,2 (L) 13.2-17.3 g/dL
Eritrosit (RBC) 2,37 (L) 4.4 - 5.9 10˄6/μL
Leukosit (WBC) 2,2 (L) 4.1 – 10,9 10˄3/μL
Hematokrit 17,8 (L) 36,0 – 56,0 %
Trombosit (PLT) 34 (L) 150 -450 10˄3/μL
MCV 75,1 (L) 80,0 – 100,0 fL
MCH 21,9 (L) 28,0 – 36,0 Pg
MCHC 29,2 (L) 31,0 – 37,0 g/dL
RDW-CV 19,5 (H) 10,0 – 16,5 %
PDW 18,9 (H) 12,0 – 18,0 %
MPV 7,2 5,0 – 10,0 fL
PCT 0,02 (L) 0,10 – 1,00 %
Eosinofil 0,8 0,0 – 6,0 %
Basofil 1,5 0,0 – 2,0 %
Neutrofil 39,5 (L) 42,0 – 85,0 %
Limfosit 14,5 11,0 – 49,0 11
%
Monosit 41,7 (H) 0,0 – 9,0 %
Kimia Klinik
Parameter Hasil
GDA 148
 Parameter Hasil Nilai normal

Tes Imunologi

Anti HIV: ONCOPROBE Reaktif Non Reaktif

Anti HIV : FOCUS Reaktif Non Reaktif

Anti HIV : VIKIA Reaktif Non Reaktif

Pemeriksaan foto
thorax
 Problem
Oriented
Medical Record
 Planning
Problem Assessment Planning Diagnosis Planning Terapi
Monitoring
Anamnesis : B24 CD4 Infus PZ 20 tpm Monitoring
Riw keluarga: ibu, dan kedua ARV1 viral load
saudara kandung memiliki
keluhan yang sama
Riw. Pengobatan: rutin
pegobatan VCT
Pemeriksaan Penunjang:
• Anti HIV Oncoprobe (R)
• Anti HIV Focus (R),
• Anti HIV Vikia (R)

• Anamnesis: keringat Pneumonia Sputum BTA, dan kultur O2 2 lpm Monitoring

dingin, sulit tidur, panas sinistra sensitivitas tes Ambacin inj. 2x 1 gram klinis
naik turun, nyeri dada,
sesak nafas, batuk
• Foto thorax:
perselubungan lobus
inferior sinistra, sudut
costofrenicus tajam
• Lemas, pusing, mata Anemia Ferritin serum, SI, TIBC PRC 2 kolf Monitoring
berkunang-kunang aplastik Apusan darah tepi. Hemafort 2x1 gram Hb, reaksi
• Hb: 5,2 (L) Pmx. Retikulosit transfuse akut
 Planning
Problem Assessment Planning Diagnosis Planning Terapi Monitoring
• Benjolan pada region Limfadenop Biopsi
inguinal ati inguinal USG kel. Limfa inguinal
sinistra

• BAB mencret berwarna Melena USG abdomen Sucralfat syr 3x1C Monitoring
hitam sehari 3x Tranfusi TTC keluhan

• Mual,muntah dan nyeri Sindroma Ranitidin inj. 2x1 amp Monitoring

perut dispepsia keluhan
TERIMAKASIH