MORNING REPORT

Dika Arifianti S.Ked (J510195050)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RS DR Harjono S Ponorogo
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2019
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Umur : 31 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Tenggang 01/04,Ngrupit, Jenangan
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS : 27 Juli 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 29 Juli 2019

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Surakarta 2018

 ANAMNESIS
Keluhan Diare dan penurunan berat badan yang drastis
Utama

Pasien seorang laki-laki usia 31 tahun datang ke IGD RSUD Dr.

Riwayat Harjono S. Ponorogo dengan keluhan diare dan penurunan BB
Penyakit yg drastis dan cepat ± 6 kg. Pasien mengeluhkan diare dan
penurunan BB yg drastis sejak 3 bulan SMRS. Frekuensi diare
Sekarang sehari ± 4 kali, dengan BAB cair, tanpa disertai lendir dan darah.
Terdapat penurunan nafsu makan selama pasien sakit. Pasien
mengaku tidak mau makan dikarenakan mulut terasa nyeri
seperti terbakar dan bibir tampak pecah dan kering. Sekitar bibir
dan didalam mulut terdapat bercak-bercak putih. Bercak putih
sudah ada sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
batuk-batuk. BAK normal.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Sakit Serupa : diakui dengan keluhan radang tenggorokan 2 bulan yang lalu dan disertai bercak putih tetapi
hanya dibagian lidah saja.
• Riwayat Penggunaan obat :disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Sakit infeksi Cacing : disangkal
• Riwayat Hepatitis : disangkal
• Riwayat Opname : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Sakit Serupa : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok : disangkal
• Riwayat makan makanan pedas, asam, kopi : disangkal
• Riwayat alkoholik : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak lemas

Kesadaran : (E4V5M6)

Vital Sign

TD : 100/60 mmHg Suhu : 36,8°C

Nadi : 102 x/menit reguler SPO2 : 99
RR : 22 x/menit

Status Lokalis

Kepala : normochepal (+), Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), atrofi papil lidah (-), bibir tampak
pecah dan kering
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran limfe (-).
 PEMERIKSAAN FISIK THORAKS
• Inspeksi : Bentuk dada kanan dan kiri simetris (+),
pengembangan dada kanan dan kiri sama. Spider navi
(-)
• Palpasi : fremitus dada kanan sama dengan kiri.
• Perkusi
• Kanan : sonor
• Kiri : sonor, mulai redup pada batas jantung.
• Auskultasi
• Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-),
wheezing (-)
• Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-),
wheezing (-).
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi Batas jantung:
• Batas jantung kanan atas : SIC II linea
parasternalis dextra
• Batas jantung kanan bawah : SIC V linea
parasternalis dextra
• Batas jantung kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistra
• Batas jantung kiri atas: SIC V linea
midklavikularis sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), gallop (-).

Paru Jantung
 • Inspeksi : Scaphoid (+), spider navi (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Abdomen •
•
Perkusi: timpani 4 region abdomen, pekak alih (-)
Palpasi : supel, defans muscular (-), Nyeri tekan (-). Lien
dan hepar tidak teraba membesar.

• Atas : Edema (-/-), ruam (-/-), akral dingin (-/-), CRT <
2 detik (+/+)
Ekstremitas • Bawah : Edema (-/-), ruam (-/-), akral dingin (-/-), CRT <
2 detik (+/+)
 Parameter Hasil Nilai normal
Hemoglobin (HGB) L 6.3 13.2-17.3 gr/dL
Eritrosit (RBC) L 2.43 4.40-5.90
Leukosit (WBC) 5.9 4.1 – 10,9
Hematokrit L 19.5 36,0 – 56,0
Trombosit (PLT) 295 150 -450
MCV 80.2 80,0 – 100,0
MCH L 25.9 28,0 – 36,0
MCHC 32.3 31,0 – 37,0
RDW-CV 16.2 10,0 – 16,5
PDW H 19.5 12,0 – 18,0
MPV 5,5 5,0 – 10,0
PCT 0.16 0,10 – 1,00
Eosinofil 0.2 0,0 – 6,0
Basofil 0.4 0,0 – 2,0
Neutrofil 84.0 42,0 – 85,0
Limfosit L 7.8 11,0 – 49,0
Monosit 7.6 0,0 – 9,0
Glukosa sewaktu 115 30 – 180
 Nama Test Hasil Interpretasi Nilai rujukan
Kimia Klinik
Ureum 24.20 N 10-50
Kreatinin 1.11 N 0,6 – 1,3
 Nama Test Hasil Nilai rujukan

Imunologi

HIV : ONCOPROBE Reaktif Non Reaktif

HIV : FOCUS Reaktif Non Reaktif

HIV : VIKIA Reaktif Non Reaktif

 POMR (Problem Oriented Medical Record)

Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

Anamnesis : BAB cair ± 4 Diare kronis -analisis feses - Inf PZ 20 tpm -Klinis
kali per hari sejak 3 bulan rutin  - Oralit sac 200 ml 3x1 -Vital Sign
yang lalu , tanpa lendir - Kotrimoksasol 2x 400 mg
dan darah. Nyeri perut (-), - Nutrisi
mual (-), muntah (-),
demam (-)
 
 

Anamnesis : Susah makan, Candidiasis -Px usapan -Nistatin 500.000 unit drop 4-5 - Vital sign
mulut terasa perih seperti oral mucokutan dg KOH kali kumur sampai lesi hilang - Klinis
sensasi terbakar 10% dan - Flukonazol caps 1x 150 mg  
mikroskopis 14 hari
Pemfis : Lesi pada mukosa -Px kultur
rongga mulut berupa bercak
atau plak berwarna putih ,
sudut bibir yang kering dan
pecah-pecah
(angular cheilitis)
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

Anamnesis : Lemas, Anemia - Apusan Darah Tepi -Infus Nacl 0,9% 20 tpm -Darah
mudah lelah, normositik - Retikulosit - Trf PRC 2 kolf/hr smp Hb=10 Lengkap.
Pem.lab : HB : 6,3, normokromik -Vital sign.
MCV : 80,2, MCH :    
25.9, HCT : 19,5%

Anamnesis : HIV -- Rontgen Thorax • Stavudin 2x30 mg -Pemeriksaan

penurunan berat • Lamivudin 1x150 mg CD4
badan yg drastis dan • Nevirapin 1x200 mg -Darah Lengkap
cepat, demam, diare
kronik, candidiasis
oral, batuk-batuk
Pem. Anti HIV : 3
reagen HIV 
Reaktif
TERIMAKASIH