I D ENTITAS PAS IEN

Nama : Ny. A
Umur : 35 thn
Pekerjaa : Honorer
n Alamat :
Pendidikan : SMA
terakhir Agama : Islam
Tanggal :
pemeriksaan :
Ruangan
Keluhan utama
Nyeri perut kiri bawah
ANAMNES IS

Riwayat penyakit sekarang Riwayat

Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun masuk penyakit
rumah RS dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang terdahulu
dialami sejak lama, namun memberat sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan ini disertai nyeri bagian uluhati, Tidak ada
mual, muntah, dan BAB cair 4 kali SMRS. Pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan nyeri dibagian betis kiri
Riwayat
yang berwarna kemerahan dan nyeri-nyeri pada area penyakit dalam
sendi. keluarga
Pasien mengatakan tidak mengalami luka atau Tidak ada
sariawan pada mulut dan ada riwayat sering kemerahan
jika terkena sinar matahari. Tidak ada riwayat
penurunan kesadaran ataupun kejang. Ada keluhan
bengkak pada kedua tungkai.
 Pemerik saan fis ik
Keadaan : Sakit Sedang
umum : Compos mentis
Kesadaran : 53 kg
B : 148 cm
B : 24,19 kg/mm2 (Normal)
TB
IM : 120/90 mmHg
T : 93x/menit
Tanda vital : 20x/menit
Tekanan : 36,5°C
darah Nadi
Pernafasan
Suh
u
 Pemerik saan sistemik
Kepala Mata
Wajah simetris bilateral, tampak butterfly Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
rash (+), deformitas (-), bentuk kepala pupil isokor (+/ +), refleks pupil (+/ +)
normochephal
Hidung
Mulut Bentuk simetris, deviasi (-), secret (-),
Tidak ditemukan adanya pembesaran tonsil darah (-)

Paru-paru Leher
Inspeksi : kedua lapang paru Tidak ada pembesaran kelenjar getah
simetris bilateral, retraksi intercostal (-/ -) bening dan kelenjar tiroid, JVP 5+0 cm,
Palpasi : fremitus taktil kesan Tidak ada massa
normal kanan=kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang Ekstremitas
paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, Tampak adanya discoid rash pada ekstremitas
rhonkhi (-) wheezing (-) kiri dan kanan serta abses pada regio cruris
sinistra
 Pemerik saan sistemik
Jantung
: Ictus cordis tidak terlihat
Inspek : Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi
si : Seluruh batas jantung normal
Batas
Palpasiatas : SIC III linea parasternalis
sinistra Batas kanan: SIC V linea sternalis
dextra Abdome
Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra n
Inspeksi : Distensi abdomen (-), jejas (-)
Auskultasi : bunyi I/II regular, murmur Auskultas : peristaltik meningkat (35 x/menit)
gallop (-)
(-), i : Timpani
Perkusi : Nyeri tekan Kuadran Sinistra inferior
Palpasi dan Regio Epigastrium
 Resume
Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun masuk rumah RS
dengan keluhan nyeri abdominal kuadran sinistra inferior yang
dialami sejak lama, namun memberat sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan ini disertai nyeri abdominal epigastrium, nausea,
vomitus, dan diare 4 kali SMRS. Pasien juga mengeluhkan
adanya abses di regio cruris sinistra dan adanya arthralgia.
Adapun pada pemeriksaan fisik yang dilakukan, ditemukan adanya
butterfly rash pada area wajah, konjungtiva anemis, peristaltik usus
meningkat (35x/menit) dan nyeri tekan kuadran sinistra inferior maupun
regio epigastrium.

DOPAMIN RASH
+-+++ - ++
 Diagnosis Kerja Usulan pemeriksaan
Systemic Lupus Erythematosus lanjutan
Pemeriksaan Darah Rutin
Diagnosis Banding Pemeriksaan Antinuclear
Sindrom Sjorgen, Antibody Test (ANA Test)
systemic sklerosis
Has il pemerik saan
penunjang
Darah lengkap
HGB : 10,6 mg/dl
WBC : 6.180 mm3
RBC : 3,6 juta mm3
HCT : 31%
PLT : 401.000 mm3

Kimia Darah
GDS : 78 mg/dl
Albumin: 4,5 gr/dl
Ureum: 33 mg/dl
Kreatinin: 0.8 mg/dl

ANA Test:
1:100
 Penatalaksanaan
Non
medikamentosa medikamentosa
- Bedrest
- IVFD RL 14 tpm
- Diet sesuai kebutuhan kalori
- Pantoprazol 1x1 vial
- Chloroquin 1x150 mg
- Methylprednisolon 1x1 vial IV
- Loratadin 10 mg 3x1 tab
- Clindamycin 2x 300 mg
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad
bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam
Quo ad sanationam : ad malam
THANKYOU