1. Mujiono/61 tahun/ Laki-laki/ 00.00.05.

73
ALLOANAMNESA (anak pasien)
Pasien masuk ruangan Neurologi pada tanggal 8 Juli 2021 pukul 22.00 WIB.

Keluhan Utama: Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang:
 Kejang 2 jam SMRS. Kejang kelonjotan seluruh tubuh, lidah tergigit, mata mendelik ke
atas. Kejang terjadi saat pasien sedang berjalan, dimana pasien tiba-tiba terjatuh ke arah
depan, kemudian diikuti kelonjotan seluruh tubuh. Durasi kejang ± 3 menit. Saat dan
setelah kejang pasien tidak sadar, dimana pasien banyak tidur. Pasien masih merespon
jika dipanggil namun tidak menyambung saat diajak bekomunikasi. Akibat keluhan ini
seluruh aktivitas pasien bergantung pada keluarga.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat kejang dengan pola yang serupa 5 tahun yang lalu. Pasien di rawat di RSUP M
Djamil dikatakan menderita stroke ringan, dengan gejala sisa lemah anggota gerak kiri,
dimana pasien masih bisa berjalan namun sedikit pincang. Keluhan kemudian membaik
dan tidak menyisakan gejala sisa lagi. Pasien tidak kontrol, dan tidak ingat obat apa yang
di dapat pada saat itu.
 Riwayat penyumbatan pembuluh darah jantung 7 tahun yang lalu, dimana pasien
dipasang cicin pada jantungnya. Awalnya pasien kontrol rutin ke dokter jantung, namun
sejak 1 tahun terakhir pasien tidak kontrol lagi. Pasien tidak ingat nama obat yang
didapat.
 Riwayat hipertensi diketahui sejak 10 tahun lalu, tekanan darah tertinggi 180/100 mmHg.
Pasien tidak ada kontrol.
 Riwayat diabetes diketahui sejak 2 tahun lalu, gula darah tertinggi 500 mg/dl. Pasien
tidak ada kontrol.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita kejang
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, diabetes dan stroke
Riwayat Pribadi dan sosial:
 Pasien seoarang pensiunan sipir, aktivitas harian ringan sedang
  Riwayat merokok sejak 30 tahun lalu, 1-2 bungkus per hari, namun sudah berhenti sejak
7 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM non kooporatif
Tekanan darah : 138/83 mmHg
Frekuensi nadi : 78 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Saturasi : 93-94 %

Status Internus:
Mata : Konjungtiva hiperemis, sekret (+) sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-0 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas bronkovesikuler,ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : Iktus kordis tidak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC V, HR: 78 x
menit, murmur (-), gallop (-)

Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M5V4 = 13
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Pemeriksaan saraf kranialis:
 NI : belum bisa dinilai
 N II : papil warna kuning jingga, batas tegas, Aa:Vv = 1:3, cupping (+), AV
crossing (-). Kesan: Fundus hipertensi KW 1
 N III, IV, VI : pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, dolls eye maneuver
bergerak
 NV : reflek kornea (+/+) pada kedua mata,
 N VII : plika nasolabialis simetris
 N VIII : reflek okuloauditorik (+)
 N IX, X : reflek muntah (+)
 N XI : belum bisa dinilai
 N XII : belum bisa dinilai

Motorik:
Inspeksi : tampak tungkai kiri eksorotasi
Tonus : eutonus
Knee fallen test : tungkai kiri jatuh terlebih dahulu
Rangsang nyeri : anggota gerak kanan lebih aktif bergerak
Kesan : lateralisasi sinistra

Sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif belum bisa dinilai

Otonom : belum bisa dinilai

Reflek fisiologis : Kanan Kiri

 Biseps ++ ++
 Triseps ++ ++
 KPR ++ ++
 APR ++ ++

Reflek patologis : Dekstra Sinistra

 Hoffman tromer - -
 Babinski - -
 Gordon - -
 Schaefer - -
 Oppenheim - -
 Chaddock - -
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 15.4 g/dL Natrium : 121 mmol/L
Leukosit : 15.760 /mm3 Kalium : 2.8 mmol/L
Trombosit : 235.000 /mm3 Clorida : 88 mmol/L
Ht : 44 % GDR : 118 mg/dL
Ur : 15 mg/dL Cr : 0.8 mg/dL
PT : 10.4 detik APTT : 30.1 detik
INR : 1,1 d-dimer : 2094
Kesan : Leukositosis, hiponatremi, hipokalemi, d-dimer meningkat

EKG: sinus rhythm, HR78 x/menit, ST change (-) , SV1 + RV5 < 35mm,
Kesan: sinus rhytm

Ro Thorak : Corakan bronkovaskuler tidak meningkat, infiltrat tidak ada , CTR< 55%
Kesan : dalam batas normal
 CT scan kepala tanpa kontras

Jaringan lunak ekstrakalvaria dan kalvaria masih menunjukan bentuk dan densitas yang
normal. Tidak tampak lesi isodens, hipodens dan hiperdens di supratentorial maupun
infratentorial. Differensiasi white and gray matter baik. Sulci dan giri prominen. Midlineshift
(-), Sistem Ventrikel tidak melebar. CPA , cerebelum tak tampak kelainan.
Kesan: tidak tampak kelainan

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran + Hemiparesis sinistra + generalized motor
seizure
Diagnosis Topik : Korteks serebri dextra (a. Cerebri media)
Diagnosis Etiologi : Trombosis dd: tromboemboli (recurent stroke), hiponatremi
Diagnosis Sekunder : Hiponatremia + Hipokalemia + Konjungtivitis

Penatalaksanaan:
Umum:
 Pasang kateter dan NGT
 O2 3 liter/menit
 IVFD Nacl 3% 500cc habis dalam 24 jam, dilanjutkan Nacl 0,9% 8 jam per kolf
  Diet DJ 1700 kkal via NGT
Khusus :
 Aspilet 1x80 mg (po)
 Fenitoin 3x100 mg (iv)
 Citicoline 2x1 gr (iv)
 KSR 2x600 mg (po)

Rencana Pemeriksaan:
 Cek profil lipid, asam urat, GDP, GD 2 jam PP
 Cek elektrolit 6 jam setelah koreksi Nacl 3%

Mengetahui, PPDS Jaga Neurologi

Konsulen Jaga 1. dr. Meldayeni Busra

2. dr. Yulia Trisna
3. dr. Rifki Irsyad
4. dr. Akmal Irsyadi Iswan
5. dr. Dicky Lesmana

dr. Syarif Indra, Sp.S

1. Yusnidar/Perempuan/65 tahun/00.10.96.28
AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA (Anak pasien)
Pasien masuk yellow zone kebidanan pada tanggal 9 juli 2021 pukul 14:00

Keluhan Utama: Lemah anggota gerak kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Lemah anggota gerak kiri sejak 6 jam yang lalu, terjadi tiba-tiba saat aktivitas, pasien
tidak dapat menggerakan anggota gerak kiri sama sekali. Tungkai kiri tidak kuat untuk
berjalan sehingga aktifitas dibantu oleh keluarga.
 Keluhan disertai bicara pelo dan mulut tampak mencong kearah kanan.
 Keluhan juga disertai nyeri kepala saat onset, disertai muntah menyembur, berisi
makanan yang dimakan.
 Kejang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. tekanan darah sistol tertinggi 200 mmhg,
tidak kontrol teratur.
 Riwayat stroke sebelumnya tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada.
 Riwayat diabetes tidak ada.
 Riwayat gangguan pembekuan darah tidak ada
 Riwayat konsumsi obat pengencer darah tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung
dan stroke.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Pasien seorang ibu rumah tangga beraktiftas harian ringan-sedang.
  Riwayat minum alcohol, pengguna NAPZA disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan darah : 197/83 mmHg
Frekuensi nadi : 72 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36 oC
Berat badan : 65 kg
tinggi badan, :160 cm
IMT : 25.4 (obesitas tingkat 1)
Status Internus:
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
Paru : Inspeksi: gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : stremfremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada
Abdomen : Membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I,II, III, IV (-), Laseque (-) Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Pemeriksaan saraf kranialis:
 NI : Fungsi penghidu baik
 N II : Funduscopy : papil warna kuning jingga, batas tegas, Aa:Vv = 2:3,
cupping (+), AV crossing (-). Kesan: funduskopi hipertensi Kw 1
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, gerak bola mata bebas ke
segala arah
 NV : Sensibilitas di area ofthalmica, maxillaris, mandibularis baik, dapat
mengunyah dan membuka mulut.
 N VII : Plika nasolabialis kiri lebih datar dibandingkan kanan, kerutan dahi
simetris, fungsi pengecapan baik
 N VIII : Fungsi pendengaran baik
 N IX, X : Uvula ditengah, arkus faring simetris, refleks muntah baik
 N XI : Dapat mengangkat bahu simetris dan dapat menoleh ke kiri dan kanan
 N XII : Deviasi lidah ke kiri saat dijulurkan, fasikulasi tidak ada, tremor tidak
ada, atrofi tidak ada.

Motorik:
Dextra Sinistra

Ekstremitas Superior 555 222

Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi
Ekstremitas Inferior 555 222
Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi

Kesan: Hemiparese sinistra

Sensorik:
Dextra Sinistra
Eksteroseptif
Nyeri Normal Normal
Temperatur Normal Normal
Taktil Normal Normal
 Proprioseptif
Posisi Normal Normal
Vibrasi Normal Normal

Kesan: Fungsi eksterosptif dan proprioseptif baik

Otonom: uninhibited bladder (-)

Refleks Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Refleks Patologis
Reflek Dextra Sinistra

Hoffman tromner - +
Babinski - +
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Algoritma stroke gajah mada : Penurunan kesadaran  (-)

Nyeri kepala  (+)
Refleks babinski  (+)
Kesan : Stroke hemoragik

Siriraj Stroke Score = (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x TDD) – (3
x faktor atheroma) – 12
 = (2,5x0) + (2x1) + (2x1) + (0,1x83) – (3x1) – 12
= 3.3 (stroke hemoragik)

NIHSS :
Tingkat kesadaran :0
Menjawab pertanyaan :1
Mengikuti perintah :1
Paresis Wajah :2
Motorik lengan kiri :3
Motorik Tungkai kiri :3
Disatria :1
Total: 11 (defisit neurologis sedang)

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium IGD:
Hb : 12,53g/dL Natrium : 136 mmol/L
Leukosit : 16.55 /mm3 Kalium : 3.8 mmol/L
Trombosit : 331.000/mm3 Clorida : 107 mmol/L
Ht : 37 % GDR : 258 mg/dL
Ur : 25 mg/dL Cr : 0.6 mg/dL
Hitung Jenis : B/E/N/L/M : 1/0/62/26/11
PT/APTT/INR : 10.0/24.4/0.90
Bold yg tidak normal
Kesan :leukositosis dan d- dimer meningkat

EKG
Hasil : Irama sinus, HR 90x/i, PR int 0.08 QRS intr 0.06, T inverted (-), SV1 + RV5 < 35
Kesan : EKG dalam batas normal

Rontgen Thorax

Corakan bronkovaskular meningkat, infiltrate (+), CTR >55

Kesan: Cardiomergali, Bronkopneumonia
 Head CT scan non contras

Pada potongan axial tampak : Jaringan ekstra kalvaria dan kalvaria normal, tampak lesi
hiperdens pada parietal kanan mengisi ruang interventrikel kanan. perifokal udema tidak
ada. Gyrus tidak mengabur, diferensiasi white matter grey matter baik, midline shift tidak
ada, system ventrikel tidak melebar. Pons, CPA, cerebellum tidak ada kelainan.
Kesan: perdarahan parietal dekstra dan interventrikel

ICH score: 2 poin (26% mortality)

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra tipe sentral + parese N. VII dan XII sinistra tipe
sentral
Diagnosis Topis : parietal dekstra + interventrikel
Diagnosis Etiologi : Ruptur aneurisma Charcot Bouchard
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II, Suspek covid

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 30°
 IVFD NaCl 0.9% 500ml/12jam
  Diet MC RG 1700 kkal/hari
 Balance cairan

Khusus :
 Loading manitol 300cc dilanjutkan dengan 5 x 150cc tappeing aff/hari
 Nicardipin 10mg/50 cc dosis titrasi dimulai dari kecepatan 9 cc/jam IV
 Amlodipin 1x 10mg PO,
 Levofloxacin 1x 750mg IV
 N asetil sistein 2 x 300mg PO
 Vitamin C 2x 250 mg PO
 Zinc 2x 20 mg PO

Rencana Pemeriksaan:
 Cek faktor resiko vaskuler

Mengetahui, PPDS Jaga Neurologi

Konsulen Jaga 1. dr. Meldayeni Busra

2. dr. Yulia Trisna
3. dr. Rifki Irsyad
4. dr. Akmal Irsyadi Iswan
5. dr. Dicky Lesmana

Dr. dr. Yuliarni Syafrita, Sp.S (K)