Laporan Jaga PPDS Neurologi

Pasien Rabu / 10 Maret 2021

Ruang Lama Baru Pulang Pindah Meninggal Total

Pria 9 - - - - 9
Wanita 8 1 - 1 - 8
17

1. Tn. Nuraini/ 84 tahun/ Perempuan / 01.10.09.16

ALLOANAMNESA (anak)
Pasien masuk ruang kelas III wanita pada tanggal 11 Maret 2021 pukul 02.00 WIB.

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Penurunan kesadaran sejak 10 jam yang lalu, penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba
saat pasien sedang beraktifitas. Awalnya pasien masih bisa berkomunikasi dan
beraktifitas mandiri.
 Tampak oleh keluarga anggota gerak kanan kurang aktif bergerak.
 Nyeri kepala saat onset tidak ada, muntah menyembur tidak ada.
 Kejang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun, tekanan darah sistolik tertinggi 170, kontrol
tidak teratur.
 Riwayat DM, stroke, dan penyakit jantung tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Kakak pasien menderita hipertensi.
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit stroke, DM, dan jantung.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas fisik ringan-sedang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Berat
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 142/60 mmHg sama kiri dan kanan
Frekuensi nadi : 81 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 18 x/menit, teratur
Suhu : 36,4 oC

Status Internus:
Kulit : Dalam batas normal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
Paru : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus tidak bisa dinilai
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung melebar
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada,
gallop tidak ada
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E3M5V3 = 11
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I, II, III, IV (-) Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)

Pemeriksaan saraf kranialis:

 NI : Belum bisa dinilai
 N II : visus : belum bisa dinilai
Funduskopi : belum dapat dilakukan
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, reflek okulosefalik (+)
  NV : Refleks kornea (+/+)
 N VII : Plika nasolabialis kanan lebih datar.
 N VIII : Refleks okuloauditorik (+)
 N IX, X : Belum bisa dinilai.
 N XI : Belum bisa dinilai.
 N XII : Belum bisa dinilai.

Motorik:
Knee dropping test : Tungkai kanan jatuh terlebih dahulu
Rangsang nyeri : Anggota gerak kanan kurang aktif bergerak
Kesan : Lateralisasi ke kanan

Sensorik:
Fungsi eksteroseptif dan proprioseptif belum bisa dinilai.

Otonom:
Miksi : terpasang kateter.

Refleks Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra

Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Refleks Patologis
Reflek Dextra Sinistra

Hoffman tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Skor Algoritma Gajahmada

  Penurunan kesadaran ada
 Nyeri kepala tidak ada
 Babinsky tidak ada
Kesan: Stroke Hemorragik.

Skor Siriraj
 (2,5 X 1) + (2 X 0) + (2 X 0) + (0,1 X 60) – (3 X 0) – 12 = - 7,5
Kesan : Stroke Non Hemoragik

Skor NIHSS : 7 : Defisit neurologis sedang

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 14,6 g/dL Natrium : 135 mmol/L
Leukosit : 12.260/mm3 Kalium : 3.4 mmol/L
Trombosit : 269.000/mm3 Clorida : 103 mmol/L
Ht : 36 % GDR : 121 mg/dL
PT : 10,7 APTT : 23,3
Ur : 27 mg/dL Cr : 0,5 mg/dL

Rontgen Thorax

Corakan bronkovaskular meningkat pada kedua paru. infiltrate (+), CTR >50
Kesan: Bronkopneumonia + kardiomegali
EKG
Kesan: Sinus rhytm

Brain CT Scan tanpa kontras tanggal 10 Maret 2021

Jaringan lunak ekstra calvaria dan calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang
normal. Tampak lesi hipodens pada frontal sinistra. Differensiasi white and grey matter
baik. Sulcus dan gyrus baik. Sistem ventrikel tidak melebar. Midline shift tidak ada.
Pons, CPA dan cerebellum tidak tampak kelainan.
Kesan: Infark pada frontal sinistra.
 Konsul Penyakit Dalam subdivisi Paru (10-3-2021)
A/ CAP
P/ Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skintest)
Inj. Moxifloxacin 1 x 400 mg IV (skintest)
N-Asetilsistein 2 x 200 mg PO
Rawat bersama dengan subdivisi paru penyakit dalam.

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran (somnolen) + Paresis N. VII dekstra tipe
sentral + hemiparesis dekstra
Diagnosis Topis : frontal dekstra
Diagnosis Etiologi : susp. Tromboemboli serebri
Diagnosis Sekunder : CAP

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 300
 O2 3l/’ via nasal kanul (K/P)
 IVFD Asering 12 jam / kolf
 Diet MC RG 1700 kkal / hari
 Monitoring balance cairan

Khusus :
 Drip Manitol 20% loading 200 cc, selanjutnya 5 x 100 cc, tappering off / hari
 Aspilet 1 x 80 mg PO
 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test)
 Moxifloxacin 1 x 400 mg IV (skin test)
 Ranitidin 2 x 50 mg IV
 N-Acetilsistein 2x200 mg PO

Rencana :
1. Cek faktor risiko vaskular
2. Hasnah/ 60 tahun/ Perempuan / 01.10.08.55
ALLOANAMNESA (anak)
Pasien masuk ruang HCU wanita pada tanggal 10 Maret 2021 pukul 10.00 WIB.

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Penurunan kesadaran sejak 5 hari yang lalu, terjadi tiba-tiba saat aktivitas. Pasien
tidak menyahut dan tidak membuka mata saat dipanggil keluarga.
 Nyeri kepala saat onset ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada.
 Tampak anggota gerak kiri kurang aktif bergerak

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun, tekanan darah sistolik tertinggi 170, kontrol
tidak teratur.
 Riwayat DM, stroke, dan penyakit jantung tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki hipertensi, penyakit stroke, DM, dan
jantung.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas fisik ringan-sedang.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Berat
Kesadaran : Coma
Tekanan darah : 205/110 mmHg sama kiri dan kanan
Frekuensi nadi : 145 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 30 x/menit, teratur
Suhu : 38,7 oC
SaO2 : 95 %
Status Internus:
Kulit : Dalam batas normal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
Paru : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus tidak bisa dinilai
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung melebar
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada,
gallop tidak ada
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E1M1V1 = 3
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I, II, III, IV (-) Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)

Pemeriksaan saraf kranialis:

 NI : Belum bisa dinilai
 N II : visus : belum bisa dinilai
Funduskopi : belum dapat dilakukan
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 2mm/2mm, refleks cahaya +/+, reflek okulosefalik (+)
 NV : Refleks kornea (+/+)
 N VII : Plika nasolabialis simetris kiri dan kanan.
 N VIII : Refleks okuloauditorik (+)
 N IX, X : Belum bisa dinilai.
 N XI : Belum bisa dinilai.
 N XII : Belum bisa dinilai.

Motorik:
 Knee dropping test : Kedua tungkai jatuh bersamaan
Rangsang nyeri : Keempat anggota gerak kurang aktif bergerak
Kesan : Lateralisasi tidak jelas

Sensorik:
Fungsi eksteroseptif dan proprioseptif belum bisa dinilai.

Otonom:
Miksi : terpasang kateter.

Refleks Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra

Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Refleks Patologis
Reflek Dextra Sinistra

Hoffman tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Skor Algoritma Gajahmada

 Penurunan kesadaran ada
 Nyeri kepala ada
 Babinsky tidak ada
Kesan: Stroke Hemorragik.
Skor Siriraj
 (2,5 X 2) + (2 X 1) + (2 X 0) + (0,1 X 110) – (3 X 0) – 12 = 6
Kesan : Stroke Hemoragik
Skor NIHSS : 27 : Defisit neurologis berat

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 13,8 g/dL Natrium : 141 mmol/L
Leukosit : 16.190/mm3 Kalium : 3.6 mmol/L
Trombosit : 247.000/mm3 Clorida : 109 mmol/L
Ht : 36 % GDR : 111 mg/dL
PT : 10,7 APTT : 23,3
Ur : 64 mg/dL Cr : 1,1 mg/dL

Rontgen Thorax

Corakan bronkovaskular meningkat pada kedua paru. infiltrate (+), CTR >50
Kesan: Bronkopneumonia + kardiomegali
EKG

Kesan: Sinus rhytm

Brain CT Scan tanpa kontras tanggal 10 Maret 2021
Jaringan lunak ekstra calvaria dan calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang
normal. Tampak lesi hiperdens pada ganglia basalis dextra dan menginfiltrasi ventrikel
lateral, III, dan IV. Differensiasi white and grey matter mengabur. Sulcus melebar.
Midline shift tidak ada. Pons, CPA dan cerebellum tidak tampak kelainan.
Kesan: Perdarahan ganglia basalis dextra dan perdarahan intraventrikel sekunder.

Konsul Penyakit Dalam subdivisi Paru (10-3-2021)

A/ CAP
P/ Inj. Ampicillin Sulbaktam 3 x 3 gr IV (skintest)
Inf. Levofloxacin 1 x 750 mg IV (skintest)
N-Asetilsistein 2 x 200 mg PO
Cek kultur sputum dan sensitivity kuman banal.
 Cek prokalsitonin
Rawat bersama paru.

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran (koma)
Diagnosis Topis : ganglia basalis dextra
Diagnosis Etiologi : susp. ruptur aneurisma Charcot Bouchard
Diagnosis Sekunder : CAP
Hipertensi Emergensi

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 300
 O2 10l/’ via nRM
 IVFD NaCl 0,9% 8 jam / kolf
 Diet MC RG 1700 kkal / hari
 Monitoring balance cairan

Khusus :
 Drip Manitol 20% loading 300 cc, selanjutnya 5 x 100 cc, tappering off / hari
 Asam Tranexamat 3 x 500 mg IV
 Drip Nicardipin 1 ampul dalam 50 cc NaCl 0,9% dosis titrasi mulai kecepatan
9cc/jam.
 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test)
 Levofloxacin 1 x 750 mg IV
 N-Acetilsistein 2x200 mg PO

Rencana :
1. Cek faktor risiko vaskular
2. Cek kesadaran, tanda vital, dan tanda-tanda peningkatan intrakranial

PPDS Jaga Neurologi

1. dr. Afriyeni Sri Rahmi
2. dr. Rahmi Ulfa
3. dr. Aulia Noza
4. dr. Nailatul Fadhilah