Laporan Jaga PPDS Neurologi

Pasien Jumat, 06 Agustus 2021

Ruang Lama Baru Pulang Pindah Meninggal Total

Pria 8 0 - - - 8
Wanita 4 1 - - - 5
13

1. Nursamsilisi /Perempuan/75 tahun//00.86.91.05

AUTOANAMNESA
ALLOANAMNESA (Anak pasien)
Pasien masuk Ruang HCU Neuro pada tanggal 06 Agustus 2021 pukul 22.30 WIB.

Keluhan Utama: Lumpuh anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Lumpuh anggota gerak kiri sejak 1 hari yang lalu terjadi secara tiba-tiba saat istirahat.
Pasien sama sekali tidak dapat menggerakkan lengan dan kaki kirinya. Akibat hal ini
pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur dan seluruh aktifitas pasien dibantu oleh
keluarga.
 Kebas pada anggota gerak kiri ada.
 Keluhan disertai mulut mencong dan bicara pelo, pasien kesulitan mengucapkan huruf L
dan R

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien sudah datang ke IGD lalu dipulangkan
dengan diagnosa transient iskemik attack dan dipulangkan.
 Riwayat penyakit jantung ada, pasien dikenal dengan atrial fibrilasi sejak 5 tahun terahir,
kontrol rutin ke Sp.JP, pasien diberikan terapi dabigatran 2 x 75 mg, bisoprolol 1 x 10 mg
 po, amlodipin 1 x 10 mg, dan digoxin 1 x 0,125 mg po

 Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 200 mmHg, pasien
rutin kontrol ke Sp.JP dan rutin mengonsumsi amlodipine 1 x 10 mg po.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan penyakit yang sama dengan pasien.
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung
dan stroke.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktiftas harian ringan-sedang.
 Riwayat olahraga teratur disangkal
 Riwayat merokok tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif (CMC)
Tekanan darah : 197/100 mmHg kanan=kiri
Frekuensi nadi : 78 x/menit, teratur, kuat angkat, pulsus defisit 12x
Frekuensi nafas : 20 x/menit thoracoabdominal
Suhu : 36.7 oC

Status Internus:
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
Paru : Inspeksi: gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : stremfremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral LAA RIC VI
Perkusi : batas jantung melebar
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada, heart rate :90x/menit.
Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I,II, III, IV (-), Laseque (-) Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)

Pemeriksaan saraf kranialis:

 NI : Fungsi penghidu baik
 N II : Visus: Pasien tidak kooperatif untuk diperiksa, lapang pandang: Normal
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, gerak bola mata bebas ke
segala arah, deviasi konjugae ke kiri.
 NV : Sensibilitas di area ofthalmica, maxillaris, mandibularis baik, dapat
mengunyah dan membuka mulut.
 N VII : Plika nasolabialis kiri lebih datar dibandingkan kanan, kerutan dahi
simetris, fungsi pengecapan baik
 N VIII : Fungsi pendengaran baik
 N IX, X : Uvula ditengah, arcus faring simetris, refleks muntah baik
 N XI : Mengangkat bahu simetris dan dapat menoleh ke kiri dan kanan
 N XII : Deviasi lidah ke kiri saat dijulurkan, fasikulasi tidak ada, tremor tidak
ada, atrofi tidak ada.
Motorik:
Dextra Sinistra

Ekstremitas Superior 555 000

Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi
Ekstremitas Inferior 555 000
Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi

Kesan: Hemiplegi sinistra

Sensorik:
Dextra Sinistra
Eksteroseptif
Nyeri Normal Normal
Temperatur Normal Normal
Taktil Normal Normal
Proprioseptif
Posisi Normal Normal
Vibrasi Normal Normal

Kesan: Fungsi eksterosptif dan proprioseptif baik

Otonom: uninhibited bladder (-)

Refleks Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
 Refleks Patologis
Reflek Dextra Sinistra

Hoffman tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Skor Algoritma Gajahmada

 Penurunan kesadaran tidak ada
 Nyeri kepala tidak ada
 Babinsky tidak ada
Kesan: Stroke iskemik.

Skor Siriraj
 (2,5 X 0) + (2 X 0) + (2 X 0) + (0,1 X 100 ) – (3 X 0) – 12 = -2
Kesan : Stroke non hemoragik

NIHSS :
Gerakan mata konyugat horizontal :1
Paresis Wajah :2
Motorik lengan kiri :4
Motorik Tungkai kiri :4
Disatria :1
Total: 12 (defisit neurologis sedang)
Diagnosis Kerja:
Diagnosis Klinis : Hemiplegi sinistra + parese N. VII dan XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topis : Arteri serebri Media
Diagnosis Etiologi : Cardioemboli dd/ tromboemboli
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II + suspek Artrial fibrilasi

CHA2DS2VASc Score
CHF (Congestive Heart Failure)/ LV dysfunction history = (+)
Hypertension history = (+)
Age ≥ 75 = (+)
Diabetes Mellitus history = (-)
Stroke/TIA/thrombo-embolism history = (+)
Vascular disease history = (+)
Age 65-74 = (+)
Sex category = (+)
Total nilai 7: memerlukan antikoagulan

HAS BLED Score

Hypertension = (+)
Abnormal renal and liver function (1 point each) = (-)
Stroke history = (+)
Bleeding = (-)
Labile INRs = (-)
Elderly (age > 65 years) = (+)
Drugs or alcohol (1 point each) = (-)
Total nilai 3 : patient is at high risk for major bleeding
Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium IGD:
Hb : 14.8 g/dL Natrium : 139 mmol/L
Leukosit : 9.48 mm3 Kalium : 4.7 mmol/L
Trombosit : 231,000/mm3 Clorida : 132 mmol/L
Ht : 46 % GDR : 96 mg/dL
Ur : 46 mg/dL Cr : 2,6 mg/dL
Hitung Jenis : B/E/N/L/M : 1/0/62/11/4
PT/APTT/INR : 11.6/24.6/1.02

EKG

Hasil : AF NVR, HR 80-90x/i, PR int tidak dapat dinilai, QRS intr 0.06, T inverted di V3-
V5, LVH (-), RVH(-)
Kesan : Atrial Fibrilasi NVR
Rontgen Thorax

Corakan bronkovaskular meningkat, infiltrate (+), CTR >55

Kesan: Kardiomegali
Brain CT scan Tanpa Kontras

Pada potongan axial tampak : Jaringan ekstra kalvaria dan kalvaria normal, tampak lesi
hipodens di daerah frontotemporoparietal dekstra, perifokal udema tidak ada. Gyrus tidak
mengabur, diferensiasi white matter grey matter baik, midline shift tidak ada, system
ventrikel tidak melebar. Pons, CPA, cerebellum tidak ada kelainan.
Kesan: Stroke Infark pada frontotemporoparietal dektra.

Konsul jantung :
A/ stroke infark OH-1 + AF NVR +CHF NYHA fc class II ec HHD + Hipertensi
P/
 Digoxin 1 x 0.125 mg
 Bisoprolol 1 x 2.5 mg
 Spironolakton 1 1 x 25mg
 Tanapress 1 x 5mg

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Hemiplegi sinistra + parese N. VII dan XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topis : Temporo parietal dekstra (Arteri serebral media cabang M1)
Diagnosis Etiologi : Cardioemboli dd/ tromboemboli
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II + AF NVR +CHF NYHA fc class II ec HHD

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 30°
 IVFD Asering 500ml/12jam
 Diet MC RG 1700 kkal/hari
 Balance cairan

Khusus :
 Manitol 20% loading 300cc dilanjutkan 5 x 150 tapp aff/hari
 Digoxin 1 x 0.125 mg
 Bisoprolol 1 x 2.5 mg
 Spironolakton 1 1 x 25mg

Rencana Pemeriksaan:
 Cek faktor resiko vaskuler
 Rencana pemberian anticoagulan hari ke 7

Mengetahui, PPDS Jaga Neurologi

Konsulen Jaga 1. dr. Nora Fitri

2. dr. Aulia Noza
3. dr. Dhani Arief Prandana
4. dr. Dicky Lesmana

dr. Reno Bestari, Sp. N