LAPORAN JAGA

18 MEI 2021

1. dr. Nora fitri

2. dr. Rahmi Ulfa
3. dr. Isnu Lucky
4. dr. Akmal Irsyadi Iswan
5. dr. Nanda Saripa Putri
 NY. R/86 TAHUN/01056002

• Keluhan Utama:
• Lemah anggota gerak kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Lemah anggota gerak kanan 4 jam yang lalu, terjadi secara
tiba-tiba saat pasien sedang duduk, dimana pasien tiba-tiba
terjatuh ke sisi kanan. Dimana pasien masih bisa
mengangkat tangan dan kaki kanan, namun kembali jatuh.
Akibat keluhan ini pasien tidak bisa melakukan aktivitas.
Kelemahan terjadi selama 3 jam, saat ini kelemahan sudah
tidak ada.
• Nyeri kepala saat onset tidak ada, kejang tidak ada
• Keluhan disertai dengan mual dan muntah tidak
menyembur sebanyak 5 kali, berisi apa yang
dimakan, warna kekuningan
• Mulut mencong tidak ada
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat bicara pelo sejak 1
bulan yang lalu, saat itu pasien
berobat ke IGD, tidak dirawat.
Tidak ada kelemahan anggota
gerak.
• Riwayat pembesaran jantung,
dan operasi by pass pembuluh
darah kaki kanan/kiri. Kontrol
rutin ke SpJP, konsumsi obat
aptor 1x100 mg, candesartan
1x8 mg, atorvastatin 1x20 mg,
asam folat 1x1 mg,
spironolacton 1x25 mg, dan
• Riwayat Penyakit
Keluarga
• Kakak pasien juga
menderita stroke dan
hipertensi.
• Riwayat Pribadi dan
sosial:
• Pasien seorang ibu rumah
tangga, aktifitas fisik
harian sedang
• Riwayat merokok tidak
ada
 • Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak
sakit sedang
• Kesadaran : CMC
• TD : 202/100 mmHg
PEMERIKSAAN • HR : 58 x/menit, tidak
teratur, kuat angkat. Pulsus
defisit : 8x/menit
• RR : 22 x/menit
• T : 36,8 oC
• Saturasi : 99%
 • STATUS INTERNUS

• Mata :Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

• Leher: JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan
kanan
• Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
• STATUS INTERNUS

• Jantung:
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI
• Perkusi : batas jantung melebar
• Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 ireguler, murmur tidak
ada, gallop tidak ada
• Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
 • STATUS NEUROLOGI

• Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15

• Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski
I,II, III, IV (-), Laseque (-) Kernig (-)
• Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
• Pemeriksaan saraf kranialis:
•NI : fungsi penciuman baik
• N II : lapangan pandang baik, visus baik
• STATUS NEUROLOGI

• N III, IV, VI :
• Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
• Gerak bola mata bebas kesegala arah
• NV : refleks kornea +/+, sensibilitas wajah baik
• N VII : plikanasolabialis simetris
• N VIII : fungsi pendengaran baik
• N IX, X : arkus faring simetris, uvula ditengah
• N XI : pergerakan bahu simetris kiri dan kanan
• N XII :deviasi lidah tidak ada
Motorik:

  Dextra Sinistra

555 555
Ekstremitas Superior Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi

555 555
Ekstremitas Inferior Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi
Sensorik:

Fungsi eksterosptif dan proprioseptif baik

Otonom:
Neurogenik bladder -
Refleks Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra Refleks Patologis

Biseps ++ ++
Reflek Dextra Sinistra
Triseps ++ ++
KPR ++ ++ Hoffman - -
APR ++ ++ tromner
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -
 
 ABCD SCORE

• Usia > 60 th  86 th  +1
• Tekanan darah >140/90mmHg  202/100  +1
• Manifestasi klinis TIA  kelemahan sesisi  +2
• Durasi gejala  3 jam  +2
• Riwayat DM  tidak ada  0
• Total skor : 6
• Kesan : Risiko stroke dalam 2 hari 8,1%  perlu dilakukan
observasi di rumah sakit
Hematologi Hemostasis PEMERIKSAAN
PENUNJANG:
Hb 8,2 g/dL PT 11,7 L A B O R AT O R I U M

Leukosit 12.460/ mm3 APTT 27,2

Ht 24% INR 1.02
Trombosit 352.000/ mm3 D dimer   832 ng/ml

Elektrolit
Kimia Klinik Na+ 141 mmol/L
Ureum 39 mg/dl K+ 4,3 mmol/L
Kreatinin 0,7 mg/dl Cl 111 mmol/L
GDS 130 mg/dl  

Kesan : Anemia ringan, leukositosis, d-dimer meningkat

Rontgen Thorax AP

Cor : CTR >55%

Kesan: cardiomegali
 EKG

Axis normal, Irama ireguler, gelombang P dan PR interval sulit dinilai,

QRS kompleks 0,04, HR 58x, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-)
Kesan: atrial fibrilasi slow ventrikular respon
Brain CT Scan Tanpa Kontras

Jaringan ekstra kalvaria dan

kalvarira normal, tampak
lesi hipodens sewarna LCS
di oksipital dextra. Sulcus
melebar, girus menyempit,
diferensiasi grey-white
matter baik, midline shift
tidak ada, sistem ventrikel
tidak melebar. Pons, CPA,
dan serebelum tidak ada
kelainan
Kesan: old infark
oksipital dextra + brain
atrofi
 KONSUL JANTUNG

• Asesmen : Atrial fibrilasi SVR + riwayat Percutaneous

Transluminal Angioplasty a.i Acute Limb Ischemic
• Anjuran : Lanjutkan obat rutin aptor 1x100 mg,
candesartan 1x8 mg, atorvastatin 1x20 mg, asam folat 1x1
mg, spironolacton 1x25 mg, dan furosemid 1x40 mg
• EKG per hari
 KONSUL PENYAKIT DALAM

• Asesmen : Anemia ringan

• Anjuran : Cek retikulosit dan gambaran darah tepi
 DIAGNOSA

Diagnosis Klinis :Transient Ischemic Attack

Diagnosis Topis : Hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi : Insufisiensi arteri

Diagnosis Sekunder : Anemia ringan + AF SVR

 TATALAKSANA
• Umum :
• MB RG DJ 1700 kkal/hari
• Khusus :
• Candesartan 1x8 mg (po)
• Atorvastatin 1x20 mg (po)
• Asam folat 1x1 mg (po)
• Spironolacton 1x25 mg (po)
• Furosemid 1x40 mg (po)
• Rencana :
• Awasi defisit neurologis
• Cek GDP, 2 jam PP, profil
kolesterol dan asam urat
• EKG per hari
• Echocardiografi
• TCD dan USG Carotis
• Cek gambaran darah tepi
dan retikulosit
TERIMA KASIH 