CASE BASE DISCUSSION

Heart Failure + Hiperbilirubinemia direct + Elevated liver enzyme +

Hepatomegaly+ AKI Stage I + Moderate Hypokalemia

Oleh :
Yulia Erviana
1930912320017

Pembimbing
dr. Intan Yustikasari, Sp.JP-FIHA

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RSUD ULIN FK ULM

BANJARMASIN
 01

Anamnesis
 Identitas Pasien

Nama : Ny. FY
Umur : 26 th
Agama : Islam
Suku : Banjar
Status : Menikah
Pekerjaan : Guru SD
Alamat : Basirih, Banjarmasin Barat
MRS : 20 April 2021
Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan kiriman dari Poli Jantung RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan sesak napas yang semakin sering muncul sejak 1 bulan
SMRS dan memberat sejak 7 hari SMRS. Sesak muncul ketika pasien beraktivitas ringan seperti ke kamar mandi dan ketika berbaring, serta
berkurang dengan istirahat. Pasien pernah terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien biasanya menggunakan 2-3 bantal untuk tidur.
Keluhan sesak disertai dengan pusing, jantung berdebar dan perasaan cepat lelah.
Keluhan sesak, pusing, jantung berdebar dan perasaan cepat lelah sudah dirasakan pasien sejak kecil, namun tidak terlalu berat dan
mengganggu aktivitas. Keluhan mulai memberat ketika pasien SMP namun masih dapat ditahan. Pasien masih dapat berangkat sekolah dengan naik
sepeda. Ketika dewasa, keluhan semakin memberat dan sering sehingga pasien tidak mampu menahannya.
Pasien pernah diperiksakan ke dokter ketika umur 1 tahun dan dinyatakan mengalami kebocoran jantung. Kemudian pada tahun 2011, pasien
pernah melakukan pemeriksaan di RS Harapan Kita Jakarta, dan dinyatakan mengalami penyakit jantung langkah yaitu Ebstein Anomali. Pasien
kemudian berobat kembali ke RS Harapan Kita Jakarta pada tahun 2018 dan direncanakan untuk operasi, namun masih menunggu antrian dan
terkendala covid-19.
Anamnesis

01 RPD : 02 RPK :
Infeksi saluran kemih 1 bulan •Penyakit jantung (-)
yang lalu, Asam urat 1 bulan yang • Hipertensi (+), Diabetes melitus
lalu, Hipertensi (-), Diabetes (+), kolesterol (+) pada ibu
melitus (-)

03 Riwayat Kebiasaan
•Pasien tinggal bersama suami dan kedua orang tuanya
•Keseharian pasien adalah seorang guru SD dan guru ngaji
Anamnesis

01 Riwayat Antenatal
• Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, namun ibu pasien lupa berapa
kali.
• Ibu menyangkal pernah menderita sakit saat hamil. Menurut pengakuan ibu, gizi ibu
tercukupi yaitu makan nasi, lauk, sayur dan buah-buahan serta makan 3 kali sehari.

03 Riwayat Natal
• Pasien lahir secara spontan pervaginam.
• Berat badan lahir 3600 gram. Anak lahir cukup bulan ditolong oleh bidan
• Saat lahir langsung menangis, sianosis (-), riwayat penggunaan alat bantu
napas disangkal
 02

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik (19/03/2021)
Deskripsi Umum Tanda Vital
Kesan : Tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis (E4V5M6)
BB : 50 kg Nadi : 75x/menit, reguler, kuat angkat
TB : 158 cm TD : 120/80 mmHg
IMT : 20,08 kg/m2 (normal) Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,5 C
o

SpO2 : 59% on room air

Inspeksi : pucat (-), warna kulit sawo matang, turgor cepat kembali (<2 detik), ruam (-), benjolan (-), ikterus (-),
petekie (-), hematom (-)
Palpasi : benjolan / nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)

Kepala dan Leher

Inspeksi : normosefali, sikatrik (-), pembengkakan (-), alopesia (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), nyeri tekan (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-),
JVP 5 + 0 cmH2O, Hepatojugular reflux (-)
Pemeriksaan Fisik (19/03/2021)
Mata
Inspeksi : ptosis (-), konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), sekret (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)

Telinga
Inspeksi : serumen minimal, tanda infeksi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

Hidung
Inspeksi : sekret (-), deviasi septum (-), mukosa merah muda (-), polip (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)

Rongga Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : leukoplakia (-), tumor (-), gusi berdarah (-), infeksi (-), deviasi lidah (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik (19/03/2021)

Thorax
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, napas reguler, tumor (-)
Palpasi : fremitus vocal simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas kanan jantung di ICS V linea parasternalis dextra, batas kiri jantung di ICS V linea axillaris
anterior sinistra, batas pinggang jantung di ICS IV linea parasternalis sinistra
Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik (19/03/2021)
Abdomen
Inspeksi : tampak sedikit cembung, striae (-), sikatrik (-), venektasi (-), caput medusa (-), herniasi (-)
Auskultasi : bising usus (+), 15 kali/menit
Perkusi : Liver span 15 cm, shifting dullness (+), nyeri ketok ginjal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-), rigiditas (-), hepar teraba 3 jari BAC, tepi rata, permukaan
licin, lien dan massa tidak teraba

Punggung
Inspeksi : postur simetris, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), gibbus (-)

Genitalia
Edema skrotum bilateral (+), ekskoriasi (-), nyeri (-), ulkus (-)
Pemeriksaan Fisik (19/03/2021)
Ekstremitas
Inspeksi : ROM bebas, deformitas (-), edema (+) pada ekstremitas inferior dextra et sinistra, ulkus (-).
Palpasi : Akral hangat, nyeri tekan (-), pitting edem (+), nyeri pada sendi lutut(-/-), nyeri sendi siku (-/-),
krepitasi (-)
Kekuatan : 5 5
5 5

Neurologi
Kelemahan (-), keseimbangan normal, koordinasi baik, tremor (-), flaksid (-), spastik (-)
Bicara : Disartria (-), apraxia (-), aphasia (-)
 03

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (21/04/2021)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 17.6 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 7.8 4.0-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 9.44 4.00-5.30 Juta/ul
Hematokrit 64.2 37.0-47.0 %
Trombosit 201 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 25.2 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 68.0 75.0-96.0 Fl
MCH 18.6 28.0-32.0 Pg
MCHC 27.4 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 1.0 0.0-1.0 %
Eosinofil% 3.8 1.0-3.0 %
Neutrofil% 53.6 50.0-81.0 %
Limfosit% 35.0 20.0-40.0 %
Monosit% 6.6 2.0-8.0 %
Basofil# 0.08 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.30 <3.00 Ribu/ul
Laboratorium (21/04/2021)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Neutrofil# 4.18 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 2.74 1.25-4.00 Ribu/ul
Monosit# 0.52 0.30-1.00 Ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 12.2 9.9-13.5 Detik
INR 1.12 -
Control Normal PT 11.4 -
Hasil APTT 30.0 22.2-37.0 Detik
Control Normal APTT 26.1
DIABETES
Glukosa Darah Puasa 61 80-115 mg/dl
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
Kolesterol Total 137 0 – 200 mg/dl
HDL Kolesterol 38 >40.00 mg/dl
LDL Kolesterol 96 0 – 100 mg/dl
CKMB 26 0 – 25 U/L
LDH 390 125 – 220 U/L
Laboratorium (21/04/2021)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HATI DAN PANKREAS
Albumin 3.8 3.5 – 5.2 g/dL
SGOT 51 5 – 34 U/L
SGPT 57 0 – 55 U/L
GINJAL
Ureum 13 0 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.57 0.57 – 1.11 mg/dl
Asam urat 7.4 2.6 – 6.0 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 139 136 – 145 Meq/L
Kalium 3.7 3.5 – 5.1 Meq/L
Chlorida 106 98-107 Meq/L
EKG (12/03/2021)

Interpretasi :
• Irama : Sinus
• Frekuensi : 115 kali/menit
• Axis : normoaxis
• Gel P : P mitral (+) P terminal force (amplitudo
0,1 mv dan durasi 0,08s) di sadapan V1
P pulmonal (-) 1 kotak kecil / 0,1 mV
• Interval PR : 0,16 s
• Kompleks QRS : sempit (0,8s)
• Q patologis : (+) V3-V4, LVH (-), RVH (-)
• Segment ST: isoelektris
• Gel T : normal
• Sadapan II : ventricular premature complex

Kesimpulan : sinus takikardi dengan frekuensi

115x/menit, normoaxis, ventricular premature
complex, left atrial enlargement dan old anterior
infarct
Rontgen Thorax (01/03/2021)
Interpretasi :
 Posisi AP, simetris, inspirasi cukup
 Tulang : costae dan klavikula simetris, tidak ada
deformitas
 Jaringan lunak : normal, tidak ada massa dan udara
 Trachea : Letak sentral, tidak ada deviasi
 Jantung : CTR 61%
 Diaphragma : diaphragma dextra lebih tinggi dari
sinitra
 Sinus : sinus costophrenicus tajam, sinus
cardiophrenicus tumpul
 Pleura : tidak ada penebalan pleura, tidak ada efusi
 Pulmo: Corakan bronchovaskuler normal, tak tampak
infiltrat/konsolidasi/nodul

 Kesimpulan : Kardiomegali
Rencana Awal
Rencana
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
Monitoring
1 SOB due to Heart Failure stage C, FC  Ekokardiografi • Diet rendah garam  Keluhan (sesak, • Edukasi penyakit
II 2g/hari dan cairan 1 edema, batuk) dan terapi yang
liter/hari  Tanda vital diberikan
• Inj. Furosemid 2x20 mg (tekanan darah, • Edukasi untuk
HR, RR, spO2) membatasi cairan
 Input dan urine sesuai yang
output cairan dianjurkan
per 24 jam • Edukasi untuk
 Serum olahraga teratur
elektrolit (jalan 3-5x/minggu
selama 20-30 menit)
2 Hiperbilirubin direct + elevated liver  UDCA 3x250 mg  Keluhan (mual, • Edukasi penyakit,
enzyme + Hepatomegaly  Curcuma 3x1 tab perut terasa kemungkinan
2.1 congestive hepatopaty penuh, sklera penyebab dan terapi
2.2 Fatty acid ikterik) yang diberikan
 Pemeriksaan • Nutrisi cukup, Diet
lab biokimia rendah kolesterol
fungsi hati
Rencana Awal
Rencana
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
Monitoring
3 AKI Stage I (improved) • Diet renal (rendah  Input dan urin • Edukasi tentang
garam 2g/hari dan output cairan penyakit,
cairan <1 Liter/hari  Evaluasi nilai kemungkinan
ureum dan penyebab dan
kreatinin planning terapi
 Evaluasi kepada pasien dan
komplikasi keluarga
(asidosis,
uremia, hiper-
fosfatemia dll)
TERIMA KASIH