MINI C-EX

Apendisitis Kronik
Oleh:
Zamzammatun Nafiah
406192035
Pembimbing:
dr. M. Arifin, SpB-KBD

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

PERIODE 22 FEBRUARI - 18 APRIL 2021
RSUD RAA SOEWONDO, PATI, JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 Identitas Pasien
• Nama Lengkap: An. S
• Tanggal Lahir : 01-01-2007
• Usia : 14 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Guwo 2/3 Tlogowungu, Pati, Jawa
Tengah
• Pekerjaan : Pelajar
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Status : Belum Menikah
• Tanggal Masuk: 28-02-2021
• No. RM :278xxx
 Anamnesis
• Dilakukan anamnesa pada 1 Maret 2021 pukul 07:00 WIB
secara autoanamnesa di ruang rawat Edelways RSUD RAA
Soewondo Pati
• Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak ± 1
bulan SMRS.
• Nyeri perut dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul dan tidak
menjalar. Nyeri tidak membaik dengan istirahat. Skala nyeri yang dirasakan
adalah 3/10.
• Keluhan lainnya seperti Demam 3 hari yang lalu, sakit kepala (-), mual (-),
muntah (+) , batuk (+) dan BAB (+) normal, konsistensi lunak, darah (-) dan lendir
(-). BAK lancar. Riwayat menstruasi lancar. Makan dan minum normal.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Belum pernah mengalami
keluhan serupa
• Riwayat hipertensi (-), DM (-),
jantung (-), keganasan (-), asma
(-)
• Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak pernah mengalami
keluhan serupa
• Riwayat hipertensi (-), DM (-),
jantung (-), keganasan (-), asma
(-)
• Riwayat alergi (-)
Anamnesis

Riwayat Pengobatan Riwayat Kebiasaan

• Pasien sebelumnya sudah • Pasien jarang makan sayur dan
pernah berobat ke dokter dan buah serta kurang minum air
telah dilakukan pemeriksaan putih.
USG namun hasilnya normal.
 Pemeriksaan Fisik
• Dilakukan pemeriksaan fisik pada 1 Maret 2021 pukul 07.10 WIB di
ruang rawat Edelways RSUD RAA Soewondo Pati
• Keadaan Umum :Tampak sakit ringan
• Kesadaran :E4V5M6 (Compos Mentis)
• Tekanan Darah :110/70 mmHg
• Frekuensi Nadi :85x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
• Frekuensi Napas :20x/menit, reguler
• Suhu :36,3o C
• Saturasi Oksigen :96%
 Pemeriksaan Sistem
 Kepala : Normocephali
 Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, konjunctiva annemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : bentuk normal, nyeri tekan telinga -/-, nyeri tarik telinga -/-, otorhea -/-
 Mulut : sianosis (-), gigi baik, perdarahan gusi (-), tonsil T2-T2
 Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Paru-paru
 Inspeksi : bentuk normal, simetris, jejas (-), retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), stem fremitus kanan dan kiri
sama kuat
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra
 Perkusi : batas atas jantung di ICS II PSLS
batas kanan jantung di ICS IV PSLD
batas kiri jantung di ICS IV MCLS
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : tampak datar, simetris, striae (-), massa (-), pelebaran
vena (-), luka (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : nyeri ketok (+) pada regio iliaca dextra
 Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio iliaca dextra. Rovsing sign (+).

Anus dan genital

 Tak tampak kelainan

Ekstremitas
 CRT<2 detik, akral hangat, edema (-)
 Laboratorium pada 28 Februari 2021
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Penunjang Leukosit 13.4 x 103 / uL 3.6 – 11 x 103 / uL

Eritrosit 5.50 x 106 / uL 4.2 – 5.4 x 106 / uL

Hemoglobin 13.1 g/dL 11.7 – 15.5 g/dL

Hematokrit 39.7 % 35-47%

MCH 23.8 pg 26-34 pg

MCHC 33.0 % 32-36 %

MCV 72.2 fL 80 – 100 fL

Trombosit 372 x 103 / uL 150 – 400 x103 / uL

 Laboratorium pada 28 Februari 2021
Hitung Jenis Hasil Nilai rujukan
Pemeriksaan
Penunjang Neutrofil 67.60 % 50 – 70%

Eosinofil 3.70 % 2–4%

Limfosit 20.50 % 25 – 40%

Monosit 8.00 % 2 – 8%

Basofil 0.2 % 0–1%

 Laboratorium pada 28 Februari 2021
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Penunjang GDS / PP 91 mg/dL 70 – 160 mg/dL

Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 – 1.2 mg/dL

Ureum 12.6 mg/dL 10 – 50 mg/dL

Natrium darah 139.3 mmol/L 135 – 155 mmol/L

Kalium darah 4.20 mmol/L 3.6 – 5.5 mmol/L

Klorida darah 104.0 mmol/L 95 – 108 mmol/L

 Laboratorium pada 2 Maret 2021
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
PT 13.8 detik 12-16.5
Penunjang
INR 0.97 detik
APTT 37.4 detik 20.0-40.0
Golongan Darah O
SGOT 18.8 U/L <31

SGPT 15.8 U/L <34

HBsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Pemeriksaan Penunjang (Apendicogram)
 Pemeriksaan Penunjang (Apendicogram)
Tampak zat kontras mengisi ilium distal s/d kolon transversum
Tak tampak gambaran apendix

Kesan :
Appendix tak terisi kontras = curiga appendisitis kronis.
 Resume
• Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien perempuan usia 14 tahun di bangsal
edelways RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah sejak ± 1 bulan SMRS. Nyeri seperti ditusuk dan tidak menjalar serta
dirasakan hilang timbul. Nyeri tidak membaik dengan istirahat. Skala nyeri
yang dirasakan adalah 3/10.
• Pasien juga mengeluhkan muntah, dan demam 3 hari yang lalu. Pasien jarang
mengkonsumsi sayur dan buah serta sedikit minum air putih.
 Resume
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit ringan, kesadaran compos
mentis (E4V5M6), tekanan darah 110/70 mmHg, HR 85x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,3o C, saturasi oksigen 96%. Pada pemeriksaan sistem didapatkan nyeri
ketok dan nyeri tekan pada regio iliaca dextra serta rovsing sign (+).
• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit , eritrosit serta
limfosit dan penurunan MCH serta MCV.
• Pada pemeriksaan appendikogram ditemukan apendiks tak terisi kontras,
kesan appendisitis.
Diagnosis

Diagnosa Klinis Diagnosis Banding

• Apendisitis Kronik • Perforasi gaster
• Tumor apendiks
• Divertikulitis
• Intususepsi
• Uretrolithiasis dextra
• KET
Terapi

Farmakologi Non farmakologi

• Inf. RL (Tutofuchsin) 20 tpm • Bed rest
• Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam • Appendektomi
• Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
• Pamol 3x1
• Ambroxol 3x1
Laparotomi Apendektomi (3 Maret 2021)
 Edukasi Prognosis
• Menjelaskan tentang penyakit • Ad Vitam : dubia ad
apendicitis bonam
• menjelaskan mengenai pengobatan • Ad Sanationam : dubia ad
dan tindakan yang diperlukan
bonam
• Menjelaskan mengenai komplikasi
penyakit dan komplikasi pasca • Ad Functionam : dubia ad
operasi yang dapat terjadi bonam
• Menjelaskan mengenai prognosis
penyakit pasien
TINJAUAN PUSTAKA
 Anatomi

• Apendiks merupakan organ

berbentuk tabung , panjangnya
kira-kira 10 cm (kisaran 3 - 15
cm) , dan berpangkal di sekum .
Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar di bagian
distal .
 Anatomi

Perdarahan
• Pendarahan apendiks berasal
dari arteri apendikularis yang
merupakan arteri tanpa kolateral
merupakan cabang inferior dari
arteri iliocoli yang merupakan
cabang trunkus mesenterik
superior
 Anatomi
Persarafan
• Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang
mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis,
• Sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X . Oleh
karena itu , nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus
 Anatomi

Lokasi
• Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal .
Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak ,
dan ruang geraknya bergantung pada panjang
mesoapendiks penggantungnya
• Pada kasus selebihnya , apendiks terletak retro
peritoneal , yaitu di belakang sekum , di belakang
kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens.
• Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak
apendiks.
 Fisiologi
• Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum.
Hambatan aliran lendir di muara apendiks berperan pada
pathogenesis appendicitis.
• Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated
lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk
apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai
pelindung terhadap infeksi.
• Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem
imun tubuh karena jumlah jaringan limf disini kecil sekali jika
dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh
Definisi
• Appendisitis adalah inflamasi pada apendiks vermiformis

Epidemiologi
• Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur ,hanya pada anak
kurang dari satu tahun jarang dilaporkan . Insidens tertinggi pada
kelompok umur 20-30 tahun , setelah itu menurun . dengan angka
kejadian sebesar 8,6% pada pria dan 6,7% pada wanita.
• Insidens apendisitis kronik adalah sekitar 1-5%
 Etiologi

Berbagai hal berperan Faktor lain

Sumbatan lumen/obstruksi
• Hiperplasia Jaringan limf
• Fekalit
• Tumor
• Hiperplasiar apendik
• Cacing askaris
• Erosi mukosa apendiks akibat
parasit seperti E.histolytica.
• Kebiasaan makan makanan
rendah serat dan pengaruh
konstipasi terhadap timbulnya
apendisitis.
Patofisiologi
 Gambaran klinis
• Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang
merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus .
Dalam beberapa jam akan berpindah ke titik mc burney
• Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah .
• Nafsu makan menurun.
 Gambaran klinis
Apendiks terletak retrosekal retroperitoneal:
• Tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda
rangsangan peritoneal karena apendiks terlindung oleh sekum . Rasa
nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat
berjalan karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari
dorsal
 Gambaran klinis
Radang pada apendiks yang terletak di rongga pelvis:
• Dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau
rektum sehingga peristalsis meningkat dan pengosongan rektum
menjadi lebih cepat serta berulang .
• Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih , dapat terjadi
peningkatan frekuensi kencing
 Pemeriksaan Fisik
• Demam biasanya ringan dengan suhu sekitar 37,5 -38,5°C.
• Bila suhu lebih tinggi , mungkin sudah terjadi perforasi .

Inspeksi
• Tidak ditemukan gambaran
spesifik .
• Kembung sering terlihat pada
penderita dengan komplikasi
perforasi .
• Penonjolan perut kanan bawah
bisa dilihat pada massa atau
abses periapendikuler.
ABDOMEN
Auskultasi
• Peristalsis usus sering normal
tetapi juga dapat menghilang
akibat adanya ileus paralitik
pada peritonitis generalisata
yang disebabkan oleh apendisitis
perforata
 Perkusi Palpasi
• Nyeri ketok pada kuadaran • Nyeri tekan pada perut kanan
kanan bawah bawah (Mc.Burney)
• Jika pekak hepar hilang : • Nyeri kanan bawah perut pada
perforasi saat penekanan perut kiri
(Rovsing sign)
• Nyeri perut kanan bawah saat
tekanan perut kiri dilepaskan
(Blumberg sign)
Psoas sign
• Rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi
sendi panggul kanan  paha kanan ditahan
• Bila apendisitis, maka menempel pada otot
psoas mayor  timbul nyeri

Obturator sign
• Untuk memeriksa apakah apendisitis
bersentuhan dengan otot obturator
internus
• Gerakan fleksi dan endorotasi sendi
panggul pada posisi terlentang akan
menimbulkan nyeri pada appendicitis
pelvika
 Pemeriksaan Colok Dubur
• Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi
dapat dicapai dengan jari telunjuk , misal nya pada apendisitis pelvika
• Nyeri tekan pada jam 9-12

Diagnosis Apendisitis Kronik
• Riwayat nyeri perut kanan
bawah yang lebih dari dua
minggu
• Terbukti terjadi radang kronik
apendiks baik secara
makroskopik maupun
mikroskopik , dan keluhan
menghilang pasca-apendektomi
Kriteria mikroskopik apendisitis kronik
meliputi :
• Adanya fibrosis menyeluruh
pada dinding apendiks
• Sumbatan parsial atau total pada
lumen apendiks
• Adanya jaringan parut dan ulkus
lama di mukosa
• Infiltrasi sel inflamasi kronik .
Pemeriksaan penunjang
• USG : apendikolith yang
menyumbat, struktur tubular non
compessible, aperistaltik
• Laparoskopi pada kasus yang
meragukan
• Ct scan : dilatasi apendiks (lebih dari
6 mm), penebalan dinding (lebih
dari 3 mm), dan / atau apendikolit.
• Appendikogram
Laboratorium
• Pemeriksaan jumlah leukosit
membantu menegakkan
diagnosis apendisitis .
• Pada kebanyakan kasus terdapat
leukositosis , terlebih pada kasus
dengan komplikasi.
• Urinalisis
Alvarado Score
Tatalaksana
• Bila diagnosis klinis sudah jelas tindakan paling tepat adalah
apendektomi.
• Apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu antibiotik, kecuali
pada apendisitis gangren atau perforata
Tatalaksana
Farmakolog
i
Tatalaksana

Apendisitis Tanpa Komplikasi Apendisitis dengan komplikasi

• Pendekatan yang disukai untuk • Pembedahan segera diperlukan
mengelola pasien dengan pada pasien yang tampak septik
apendisitis tanpa komplikasi
adalah apendektomi
• Studi kohort terbaru meneliti
peran nonoperatif pada pasien
apendisitis dengan pemberian
antibotik : tetap membutuhkan
operasi usus buntu dalam 1 tahun.
Apendektomi terbuka
• Biasanya dilakukan dengan anestesi umum, meskipun anestesi
regional dapat digunakan.
• Insisi dibuat sepanjang 5-7,5cm pada kulit dan lapisan dinding
perut di atas area apendiks yaitu pada kuadran kanan bawah
abdomen.
• Sayatan biasanya dibuat pada titik McBurney baik secara miring
(sayatan McBurney) atau sayatan melintang (sayatan Rocky-Davis).
Sayatan laparotomi garis tengah bawah lebih cocok untuk apendisitis
perforasi dengan phlegmon.
• Pengangkatan apendiks dilakukan dengan melepaskan apendiks
dari perlekatannya dengan mesenterium abdomen dan kolon,
menggunting apendiks dari kolon, dan menjahit lubang pada kolon
tempat apendiks sebelumnya.
 Apendektomi Laparoskopi

• Pada apendektomi laparoskopi, dibutuhkan tiga sayatan yang sangat

kecil (masing-masing sekitar 1 cm atau 1/2 inci). Kemudian ahli bedah
menggunakan kamera dan instrumen ke dalam perut dan mengangkat
apendiks.
Keuntungan :
• Rasa sakit yang lebih sedikit, insiden infeksi tempat operasi yang lebih
rendah, lama rawat inap yang lebih pendek, kembali bekerja lebih
awal, dan berkurangnya biaya keseluruhan
• Dipilih pada pasien obesitas
Komplikasi
Massa Periapendikular Appendisitis Perforasi

• Massa apendiks terjadi bila • Adanya fekalit di dalam lumen , umur (orang tua atau
apendisitis gangrenosa atau anak kecil) , dan keterlambatan diagnosis , merupakan
mikroperforasi ditutupi atau faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi apendiks
dibungkus oleh omentum dan/atau
lekuk usus halus. • Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis
purulenta yang ditandai dengan demam tinggi , nyeri
• Riwayat klasik apendisitis akut , yang makin hebat yang meliputi seluruh perut , dan perut
diikuti dengan adanya massa yang menjadi tegang dan kembung . Nyeri tekan dan defans
nyeri di regio iliaka kanan dan disertai muskuler terjadi di seluruh perut , mungkin disertai
demam, mengarahkan diagnosis ke dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan ;
massa atau abses periapendikuler . peristalsis usus dapat menurun sampai menghilang
akibat adanya ileus paralitik
 Daftar Pustaka

• Brunicardi, F.C., et al., 2015. Schwartzs Principles of Surgery, 10th ed.

USA : McGraw-Hill Education
• Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta:2014.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4416293/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK420/
• https://geekymedics.com/abdominal-examination/
TERIMAKASIH