CASE REPORT INTERNA

“Snake Bite”
Oleh : Cresia Adelia Wibowo
NIM: 406192066
Pembimbing : dr. Eddy Mulyono, SpPD, FINASIM
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam RSUD RAA Soewondo Pati
Periode 22 Februari 2021 – 17 April 2021
Identitas Pasien

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Resume
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rebi
Tanggal Lahir : 17-03-1950
Usia : 70 tahun 11 bulan 29 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Alamat : Karangsumber 4/2 Winong,
Winong, Pati, Jawa Tengah
 Anamnesis
• Dilakukan anamnesa pada Selasa, 23 Februari 2021 pukul 07.15 WIB
secara autoanamnesa di ruang rawat Edelways RSUD RAA Soewondo
Pati.
• Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan, nyeri menjalar sampai lutut
kanan. Nyeri bertambah saat disentuh/ bergerak, dan berkurang bila
di istirahatkan.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien perawatan hari ketiga dengan keluhan nyeri dan bengkak pada
pergelangan kaki kanan setelah digigit ular.
• Nyeri pada pergelangan kaki kanan, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasakan semakin bertambah bila luka disentuh/digerakkan, nyeri
menjalar sampai ke lutut kanan.
• Keluhan lainnya : muntah (+), mual (-), sakit kepala (-), BAB (-), BAK(+),
Flatus (+) Makan (-) → pasien mengeluh tidak nafsu makan,
sedangkan minum (+) normal.
 Riwayat Pengobatan
• Tidak ada Riwayat pengobatan sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (+), DM (-), jantung (-), keganasan (-), asma (-).
• Riwayat alergi disangkal pasien.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
serupa dengan pasien.
• Riwayat kencing manis, darah tinggi, alergi, asma, ataupun
keganasan di keluarga disangkal oleh pasien.
 Riwayat Kebiasaan
• Pasien ingin berangkat ke kantor melalui jalan sempit dengan banyak
tumbuhan, sehingga terkena gigitan ular.
 Pemeriksaan Fisik
• Dilakukan pemeriksaan fisik pada 23 Februari 2021 pukul 07.20 WIB
di ruang rawat Edelways RSUD RAA Soewondo Pati.
 Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum → Tampak sakit sedang
• Kesadaran → E4V5M6 (Compos Mentis)
• Tekanan Darah → 160/90 mmHg
• Frekuensi Nadi → 80x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
• Frekuensi Napas → 20x/menit, reguler
• Suhu → 36,3o C
• Saturasi Oksigen → 99%
 Pemeriksaan Sistem
• Kepala : Normocephali, benjolan (-), luka (-)
• Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, konjunctiva annemis -/-,
sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
• Hidung : bentuk hidung normal, deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping
hidung (-)
• Telinga : bentuk normal, nyeri tekan telinga -/-, nyeri tarik telinga -/-,
otorhea -/-
• Mulut : Lidah tidak tampak kotor, uvula ditengah, mukosa faring tidak
hiperemis, sianosis (-), gigi baik, perdarahan gusi (-), tonsil T1-T1
• Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Sistem
• Paru-paru
➢ Inspeksi : bentuk normal, simetris, jejas (-), retraksi dinding dada (-)
➢ Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
➢ Perkusi : sonor (+) di kedua lapang paru
➢ Auskultasi : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung
➢ Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
➢ Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra
➢ Perkusi : batas atas jantung di ICS II PSLS
batas kanan jantung di ICS IV PSLD
batas kiri jantung di ICS IV MCLS
➢ Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Sistem
• Abdomen
➢ Inspeksi : Datar, bekas luka (-), massa (-), distensi (-)
➢ Auskultasi : BU (+) normal
➢ Perkusi : Timpani
➢ Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
• Anus dan genitalia : tidak tampak adanya kelainan dari luar
• Kulit : tampak bula yang sudah pecah pada punggung kaki kanan dan telapak kaki kanan,
warna berubah menjadi agak kehitaman
−− −−
• Ekstremitas : CRT<2 detik, edema , akral dingin
+− −−
 Status Lokalis
Regio pedis dextra
• Inspeksi : terdapat bekas gigitan, edema, bula, kehitaman.
• Palpasi : nyeri tekan, edema, teraba hangat.
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium pada 21 Februari 2021)
21 Januari 2021

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Kalium Darah 3.37 mmol/L (↓) 3.6 – 5.5 mmol/L
Chlorida Darah 100.3 mmol/L 95 – 108 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium pada
22 Februari 2021)
Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 12.9 x 103 / uL (↑) 3.6 – 11 x 103 / uL
Eritrosit 1.80 x 106 / uL (↓) 4.2 – 5.4 x 106 / uL
Hemoglobin 5.6 g/dL (↓↓) 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit 15.9 % 35-47%
MCH 31.1 pg 26-34 pg
MCHC 35.2 % 32-36 %
MCV 88.3 fL 80 – 100 fL
Trombosit 144 x 103 / uL (↓) 150 – 400 x103 / uL
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium pada
22 Februari 2021)
Hitung Jenis Hasil Nilai rujukan

Neutrofil 82.60 % (↑) 50 – 70%

Eosinofil 0.10 % (↓) 2–4%
Limfosit 10.30 % (↓) 25 – 40%
Monosit 6.90 % 2 – 8%
Basofil 0.20 % 0–1%
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium pada 22 Februari 2021)
22 Januari 2021
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
GDS / PP 161 mg/dL 70 – 160 mg/dL
Kreatinin 1.77 mg/dL (↑) 0.6 – 1.2 mg/dL
Ureum 97.0 mg/dL (↑↑) 10 – 50 mg/dL
Natrium darah 133.8 mmol/L 135 – 155 mmol/L
22 Januari 2021
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
APTT >120 detik (↑) 20.0 – 40.0 detik
PT >70 detik (↑) 12 – 16.5 detik
 Resume
• Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan usia 70 tahun di ruang rawat
Edelways RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan nyeri pada punggung kaki dan
telapak kaki kanan akibat gigitan ular. Nyeri pada kaki kanan terasa seperti tertekan, nyeri
hilang timbul, nyeri dirasakan semakin memberat.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis (E4V5M6), tekanan darah 160/90 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit,
reguler, isi cukup, kuat angkat, frekuensi napas 20x/menit, reguler, suhu 36,3oC, saturasi
oksigen 99% .
• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan pada leukosit (12.3 x 103/ uL),
didapatkan penurunan eritrosit (1.80 x 106 / uL), hemoglobin 5.6 g/dL, dan penurunan
trombosit (144 x 103 / uL). Selain itu terdapat peningkatan pada ureum kreatinin, dan
pemanjangan APTT dan PT.
 Diagnosis
• Diagnosis Utama : Snake bite
• Diagnosis sekunder : Acute renal failure, Anemia, Trombositopenia
 Rencana Evaluasi
• Pemeriksaan mikroskopik darah
• X-ray thoraks
 Tatalaksana
• Infromed consent
• Inf. D5% + ABU 1 vial 30 tpm
• Inj. Ketorolac 3x1 40mg
• Inj. Omeprazole 1 x 1 gram
• Inj. Metronidazole 3x500mg
• Inj. Ceftriaxon 3x1 gram
• Inj. ABU + NaCl 100 ml 1x1
• Inj. Tramadol 3x1
• Drip NaCl 100 ml
• Kalnex 500mg 3x1 IV
• Inj. RL
• Monitoring : tanda-tanda vitalproduksi urin
 Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
GAMBAR
GAMBAR
Tinjauan Pustaka
Snake Bite
• Snakebite adalah cedera yang disebabkan
oleh gigitan ular berupa luka tusukan dari
taring ular dan kadang menyebabkan
envenomation (masuknya bisa dari gigitan
hewan berbisa ke dalam mangsanya).

• harus dipastikan apakah gigitan tersebut

disebabkan ular berbisa. Hal tersebut
dapat ditentukan antara lain dari luka
bekas gigitan yang terjadi
 Klasifikasi
Pada penilaian laporan gigitan dari ular berbisa, harus dibedakan gigitan dari ular yang
tidak berbisa atau hewan lain.
Kategori Ular Tidak Berbisa Ular Berbisa

Bentuk kepala Bulat Elips, Segitiga

Gigi taring Gigi kecil 2 gigi taring besar

Bekas gigitan Lengkung U 2 titik

Warna Warna-warni gelap

Contoh Flying snake, rat snake Elapidae, Viripidae,
Colubridae
 Jenis-Jenis Ular Berbisa
Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4
family utama:
• Famili colubridae → ular Opisthoglyphous, menyuntikkan bisa melalui gigi
taring yang terletak di geraham belakang
misalnya : ular pohon
• Famili Elapidae → Proteroglyphous, memiliki geraham pendek yang hanya
berisi beberapa gigi biasa, dan 2 gigi taring yang lebih besar yang
bentuknya melengkung ke arah bawah dalam, di bagian atas depan graham
misalnya : ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular
cabai, ular kobra sembur, ular laut
• Famili Viperidae → Solenoglyph, gigi taring ular jenis ini terletak di bagian atas
depan geraham, berukuran sangat besar dan bentuknya melengkung ke arah
tenggorokan. Ular famili ini bisa membuka mulut sampai 180 derajat
misalnya : ular tanah, ular hijau dan ular bandotan puspo.
• Famili Atractaspididae → gigi taring ular jenis ini terletak di bagian atas depan
geraham, berukuran sangat besar dan bentuknya melengkung ke arah samping.
Desain taring tersebut diduga memudahkan ular untuk mematikan mangsa tanpa
harus membuka mulut lebar-lebar
misalnya : ular stiletto, dan viper bertahi lalat.
Elapidae
Viperidae
Colubridae
Atractaspididae
 Klasifikasi Gigitan Ular Berbisa (Gennard)
•Bekas gigitan satu/banyak & datar
•Tidak nyeri, Eritema minimal
Derajat 0 •Tanpa gejala sistemik 12 jam I

•Didapatkan bekas taring

•Nyeri & eritema sampai 12 jam I
Derajat 1 •Odema 1-5 cm sekitar gigitan

•Tampak bekas taring

•Nyeri berat
Derajat 2 •Edema & eritema 6-12 jam I dan meluas + gejala sistemik mual, neurotosik, syok

•Derajat 2 + gejala sistemik hipotensi, petekiae, ekimosis, dan syok

Derajat 3

•Derajat 3 dengan multiple organ failure seperti gagal ginjal, koma, sputum berdarah,
edema distal dari gigitan
Derajat 4
 Klasifikasi Gigitan Ular Menurut Schwartz
Derajat Venerasi Luka Nyeri Edema/Eritema Sistemik
0 0 + +/- < 3 cm / 12 jam 0
I +/- + - 3-12 jam / 12 jam 0
II + + +++ > 12-25 cm / 12 + neurotoksik, mual, pusing,
jam syok
III + + +++ > 25 cm / 12 jam ++ petekiae, syok, ekimosis
IV +++ + +++ > ekstremitas ++ gagal ginjal akut, koma,
perdarahan
Komposisi Enzim Menstimulasi
Bisa ular prokoagulan pembekuan darah

Merusak endotel –
Haemorrhagians perdarahan sistemik
spontan

Menghancurkan
Racun sitolitik
atau nekrotik membran sel dan
jaringan
Menghancurkan
Phospholipase
A2 haemolitik membran sel, endotel,
and miolitik otot lurik, saraf dan sel
darah merah
Phospolipase A2
Neurotoxin pre- Merusak ujung saraf
synaptik

Post-synaptic
neurotoxins paralisis
 Sifat Bisa Ular

• Mempengaruhi jantung dan

Hematoksik
pembuluh darah

Neurotoksik • Sistem saraf dan otak

sitotoksik • Bekerja pada lokasi gigitan

 Patofisiologi
Meningkatkan
Bisa (protein kebocoran kapiler Efek blokade
enzimatik) dan cairan neuromuskuler
intestinal paru

Menyalurkan Perburukan
bahan Edema lokal gerakan
penghancur diafragma

Kerusakan Efek akhir →

Perdarahan lokal
sistemik kematian
Pada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan:
• Anamnesis lengkap: identitas, waktu dan tempat kejadian, jenis, dan
ukuran ular, riwayat penyakit sebelumnya
• Pemeriksaan fisik: status umum dan lokal serta perkembangannya setiap
12 jam, tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, Perdarahan lokal,
kemerahan, limfangitis, inflamasi (bengkak, merah, panas), melepuh, infeksi lokal,
terbentuk abses, nekrosis
• Pemeriksaan penunjang: penghitungan jumlah sel darah, pro trombine time
dan activated partial tromboplastin time, fibrinogen dan produk pemisahan
darah, tipe dan jenis golongan darah, kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan
kreatinin, urinalisis untuk myoglobinuria, analisis gas darah untuk pasien dengan
gejala sistemik, thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum, radiografi
untuk mencari taring ular yang tertinggal
 Gambaran Klinis
True dan Dreisbach, 2001:
• Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30
menit – 24 jam)
• Gejala sistemik: hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, menggigil, mual,
hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur
• Gejala khusus gigitan ular berbisa:
❑ Hematoksik → perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum,
otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis),
hemoptoe, hematuria, koagulasi intravascular diseminata (KID)
❑ Neurotoksik → hipertonik, fasikulasi , paresis, paralisis pernapasan, ptosis,
oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflex abnormal, kejang dan koma
❑ Kardiotoksik → hipotensi, henti jantung, koma
❑ Sindrom kompartemen → edema tungkai dengan tanda-tanda 5P (pain, pallor,
paresthesia, paralysis, pulselesness)
 Gambaran Klinis Gigitan Beberapa Jenis Ular
Gigitan Elapidae
• Efek lokal (krais, mambas, coral snakes dan beberapa kobra) → sakit
ringan, sedikit/tanpa bengkak, kerusakan kulit dengan gigitan
• Jika kena mata → rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata,
bengkak di sekitar, kerusakan pada lapisan luar mata
• Gejala sistemik muncul 15 menit digigit ular atau muncul setelah 10 jam
kemudian dalam bentuk paralisis dari urat-urat di wajah, bibir, lidah,
tenggorakan → sukar bicara, kelopak mata menurun, susah menelan, otot
lemas, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di
sekitar mulut → paralisis otot leher, anggota badan, paralisis otot
pernapasan, denyut nadi lambat, menurun kesadaran, nyeri abdomen
Gigitan viperidae
• Efek lokal timbul dalam 15 menit/beberapa jam → bengkak dekat gigitan sampai
menyebar ke seluruh tubuh, rasa sakit dekat gigitan
• Efek sistemik dalam 5 menit/beberapa jam → muntah, berkeringat, kolik, diare,
perdarahan pada bekas gigitan, hidung berdarah, darah dalam muntah, urin dan
tinja → beberapa hari kemudian memar, melepuh, kerusakan jaringan, kerusakan
ginjal, edema paru, TD rendah, denyut nadi cepat
Gigitan Hydropiidae
• Sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, muntah
• Setelah 30 menit/beberapa jam → kaku dan nyeri menyeluruh, spasme pada otot
rahang, paralisis otot, kelemahan otot ekstraokular, dilatasi pupil dan ptosis,
mioglobulinuria
Gigitan Rattlesnake dan Crotalidae
• Efek lokal → tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri pada daerah
gigitan → beri polivalen crotalidae antivenin
• Anemia, hipotensi, trombositopenia
Gigitan Coral Snake
• Efek gigitan langsung menyerang saraf → mati rasa → tidak ditangani berisiko
cranial nerve palsies, paralisis saluran pernapasan, mati
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah: Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea-N, elektrolit,
waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protrombin, fibrinogen,
APTT, D-dimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji cocok silang
• Pemeriksaan urin: hematuria, glukosuria, proteinuria (mioglobulinuria)
• EKG
• Foto dada
 Tatalaksana
Tujuan tatalaksana pada kasus gigitan ular berbisa adalah:
• menghalangi/memperlambat absorpsi bisa ular
• Menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah
• Mengatasi efek lokal dan sistemik
First Aid
• Tenangkan pasien yang cemas
• Imobilisasi seluruh tubuh pasien dengan membaringkan pasien dalam posisi
yang nyaman dan aman, yang terpenting imobilisasi anggota gerak yang
tergigit dengan splint atau sling. [level of evidence E].
• Pertimbangkanlah penerapan tekanan-imobilisasi atau pressure pad, kecuali
jika gigitan elapid dapat ditiadakan. ) [level of evidence O].
• Hindari intervensi pada luka gigitan (insisi, menggosok, membesihkan dengan
kasar, aplikasi bahan herbal atau kimia) [level of evidence O].
 Tatalaksana
• Identifikasi ular penyebab
• Jika ular yang dimaksud berbisa atau tidak yakin, pasien dapat di rawat
inap
• Pertolongan pertama tujuannya untuk menghambat penyerapan bisa,
mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi
• Bebaskan airway, breathing dan circulasi terutama pada gigitan ular
dengan bisa yang mengandung neurotoksin
• Ambil sample darah lengkap
pada umumnya terjadi salah pengertian terhadap penatalaksanaan gigitan
ular (penggunaan torniket, insisi, pengisapan tempat gigitan, pendinginan
pada daerah yang di gigit).
 Tindakan Tatalaksana
• Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perlu
diperhatikan adalah:
❑ penderita diistirahatkan dalam posisi horizontal terhadap luka gigitan
❑ jangan memanipulasi daerah gigitan
❑ penderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang
mengandung alcohol
❑ apabila gejala timbul secara cepat sementara belum tersedia
antivenin, ikat daerah proksimal dan distal dari gigitan. Tindakan
mengikat ini kurang berguna jika dilakukan lebih dari dari 30 menit
pasca gigitan. Tujuan ikatan adalah untuk menahan aliran limfe, bukan
menahan aliran vena atau arteri, sehingga ikatan tidak boleh lebih
menekan lebih dari 20 mmHg
• Setelah penderita tiba di pusat pengobatan, diberikan terapi suportif
sebagai berikut:
❑ tatalaksana jalan napas
❑ tatalaksana fungsi pernapasan
❑ tatalaksana sirkulasi: beri infus cairan kristaloid
❑ beri pertolongan pertama pada luka gigitan: verban ketat dan luas di atas
luka, imobilisasi (dengan bidai)
❑ ambil 5-10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu protrombin, APTT, D-Dimer,
fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit , kreatinin, urea N, elektrolit
(terutama K), Creatinine Kinase (CK). Periksa waktu pembekuan, jika >10
menit, menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati
❑ beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dikebalkan) polivalen 1 ml
berisi: 10-50 LD50 bisa Ankystrodon, 25-50 LD50 bisa Bungarus, 25-50 LD50
bisa Naya Sputarix, Fenol 0.25% v/v
 Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way
• Derajat 0 dan 1: tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12
jam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU sampai 5 vial
• Derajat II: 5-15 vial SABU
• Derajat III: 15-20 vial SABU
• Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU sampai paling tidak
mencapai 25 vial
 Pedoman Terapi SABU menurut Luck
• Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit
• Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberian antivenom
❑ Jika koagulopati tidak membaik (fibrinogen tidak meningkat, waktu
pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi
pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dan seterusnya)
❑ Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat waktu pembekuan
menurun) maka monitor ketat diteruskan dan ulangi pemeriksaan darah
untuk evaluasi perbaikannya. Pemantauan dilanjutkan hingga 2x24 jam untuk
mendeteksi kemungkinan koagulopati berulang. Perhatikan untuk penderita
dengan gigitan Viperidae untuk tidak menjalani operasi minimal 2 minggu
setelah gigitan
 Pedoman Terapi SABU Menurut Luck
Derajat Beratnya Taring atau gigi Ukuran zona Gejala sistemik Jumlah vial
Envenomasi edema/eritema venom
kulit (cm)
0 Tidak ada + <2 - 0
I Minimal + 2 – 15 - 5
II Sedang + 15 – 30 + 10
III Berat + > 30 ++ 15
IV Berat + <2 +++ 15
 Kriteria Pengulangan Dosis Inisiasi Anti Bisa Ular :
• koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jam atau perdarahan setelah 1-2
jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-
2 jam.
• Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa,
dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis
besar antibisa diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro
koagulan bisa ular) diberikan pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk
memperbaiki tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah
3-9 jam.
• Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus
diulang antara 1-2 jam.
• Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis
awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus
dipertimbangkan
 Efek Samping Pemberian SABU
• Reaksi anafilaktik
• Serum sickness : dapat timbul 7-10 hari setelah suntikan (kenaikan
suhu, gatal-gatal, sesak nafas)
• Demam dengan menggigil
• Rasa nyeri di tempat suntikan
 Terapi Suportif
Gangguan neurotoksik
• Beri 1 dosis neostigmin (asetilkolinesterase) 10 mg IV untuk dewasa selama 3-4
menit dan 0,25 mg/kgBB untuk anak-anak
• Diawali pemberian antikolinergik sulfas atropine sebanyak 0,6 mg setiap 4 jam
• Jika neostigmine tidak ada, berikan distigmine, pyridostigmine 60 mg 4 kali sehari
atau ambenomium 5-25 mg 4 kali sehari secara oral
Gangguan koagulasi berat
• Bila 6 jam setelah diberi antivenin, penderita tetap mengalami gangguan
koagulasi (berdasarkan tes 20 menit koagulasi darah), ulangi pemberian antivenin
dengan dosis sesuai kadar envenormasi dalam 1-2 jam.
Rabdomiolisis berat (hiperkalemi)
• Beri 10 ml infus 10% kalsium glukonat bersamaan dengan 250-500 ml 10% infus
glukosa dan 10-20 unit insulin
• Salbutamol 1200-1500 µg melalui aerosol (6-8 hembusan per 200 µg) atau
albuterol 10-20 mg dalam 4 ml caira nebulizer
Infeksi bakterial
• Beri 1 dosis gentamisin atau kloramfenikol, bersamaan dengan 1 booster dosis
anti tetanus
Sindrom kompartemen fasiotomi
• Bila bagian badan yang terkena gigitan tidak bisa digerakkan, membengkak,
dingin, dan tidak memiliki denyut darah, lakukan tes tekanan intrakompartmental
< 40 mmHg untuk anak-anak, > 40 mmHg untuk dewasa
Perdarahan
• Beri transfusi darah segar atau komponen darah, fibrinogen, vitamin K, transfusi
trombosit
Hipotensi
• Beri infus cairan kristaloid
Profilaksis
• Pemberian antibiotika spectrum luas. Kuman → P.aeruginosa, Proteus sp.,
Clostridium sp., B.fragilis
• Beri toksoid tetanus
• Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi
Petunjuk Praktis Pencegahan Terhadap Gigitan Ular
• Penduduk di daerah dimana banyak ditemukan ular berbisa dianjurkan untuk
memakai sepatu dan celana berbahan kulit sebatas paha sebab lebih dari 50%
kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai dengan kaki
• Ketersediaan serum antibisa ular (SABU) untuk daerah yang sering terjadi kasus
gigitan ular
• Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan semak-
semak
• Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti
• Jalan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit
akibat semacam itu
Respons yang diharapkan bila antivenin bekerja dengan baik
• Penderita merasa lebih baik
• Gusi berdarah berhenti dalam 15 – 30 menit
• Tes koagulasi darah menjadi normal dalam 3-9 jam, perdarahan klinis berhenti
lebih awal
• Tekanan darah menjadi normal dalam 1 jam dan abnormal detak jantung hilang
• Efek neurotoksik menghilang dalam 30 menit, walaupun gigitan beberapa jenis
ular seperti ular laut bisa menyebabkan efek neurotoksik bertahan lebih dari 30
menit setelah terapi SABU
• Hemolisis dan rabdomiolisis berhenti dalam beberapa jam. Warna air kencing
berubah menjadi normal
 PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN
ULAR

diagram penangan PERTOLONGAN PERTAMA:

- TENANGKAN PASIEN

gigitan ular - IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN

- TRANSPOR PASIEN KE RS
YA
TIDAK
ULAR DIBAWA KE RS

TERDAPAT TANDA ULAR DAPAT

ENVENOMASI TERIDENTIFIKASI
(KERACUNAN)
Insisi cross bila memenuhi kriteria
ULAR DITETAPKAN TIDAK
OBSERVASI* DI RS BERBISA
SELAMA 24 JAM
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI ((KERACUNAN) ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN
(KERACUNAN) ULAR YANG UMUM BERADA DI
TIDAK
AREA GEOGRAFIS YANG SAMA
TANDA MEMENUHI KRITERIA
PEMBERIAN ANTIBISA OBSERVASI* DI RS
SELAMA 24 JAM
TANDA MEMENUHI KRITERIA
PEMBERIAN ANTIBISA1
TERSEDIA ANTIBISA
MONOSPESIFIK / TIDAK
POLISPESIFIK

OBSERVASI* DI RS BERIKAN ANTIBISA

SELAMA 24 JAM POLISPESIFIK UNTUK BERIKAN ANTIBISA TERAPI KONSERVATIF**
SPESIES ULAR YANG MONOSPESIFIK /
BERADA DI AREA POLISPESIFIK
GEOGRAFIS YANG SAMA

LIHAT RESPON2

TANDA ENVENOMASI ULANGI DOSIS INISIASI ANTIBISA

OBSERVASI* DI RS
SISTEMIK MENETAP (MAX 80-100 ml)

TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA ADA PERBAIKAN : OBSERVASI*

DI RS
Terima Kasih