STATUS UJIAN

Laki-laki dengan Snake Bite Grade II Digiti III Pedis Sinistra

Disusun oleh :

Heni Wahyuningtyas (030.13.227)

Pembimbing:

dr. Willy Yulianto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOESELO SLAWI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 10 DESEMBER 2018 – 18 FEBRUARI 2019

 STATUS UJIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Heni Wahyuningtyas

NIM : 030.13.227

Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. Susanto Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 42 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Petani Tanggal masuk RS : 10/02/2019

Alamat : Slawi No. RM : 581276

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien yang dilakukan di bangsal Mawar 2
Kelas III RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 11 Februari 2018 pukul 06.30 WIB.

Keluhan Utama : Digigit ular

Keluhan Tambahan : Bengkak, nyeri dan terasa pegal pada area gigitan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Soeselo Slawi dengan keluhan digigit ular sejak 4 jam
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Hal ini terjadi saat pasien berjalan di rerumputan, dan tidak
sengaja pasien menginjak ular sehingga ular tersebut menggigit jari ketiga kaki kiri pasien.
Setelah itu pasien merasakan nyeri di area gigitan ular, selain nyeri pasien juga merasakan pegal
dan bengkak yang semakin menjalar hingga ke pergelangan kaki. Pasien mengatakan bahwa ular
tersebut berwarna hijau. Keluhan mual muntah disangkal, terdapat perdarahan tidak aktif di
tempat gigitan, berdebar-debar (-), lemah anggota tubuh (-), kencing berwarna merah (-). Pasien
sempat mengikat kakinya dengan kain dan menggosok area luka gigitan tersebut sebelum datang
ke IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami kejadian yang sama sebelumnya

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat kejadian yang serupa dikeluarga di sangkal

- Riwayat hipertensi, diabetes melitus, jantung di sangkal
Riwayat Kebiasaan

- Riwayat konsumsi merokok (+)

- Riwayat konsumsi alcohol (-)
- Riwayat kebiasaan olahraga (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah mengonsumsi obat rutin apapun, baik obat dengan resep dokter
ataupun obat yang terjual bebas.

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pendidikan terakhir: SMU

- Pekerjaan: Petani
- Pembiayaan dengan menggunakan BPJS
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36,5ºC

Status Generalisata

Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata

Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-

Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, liang telinga lapang

Mulut : Bibir tidak kering, uvula letak ditengah, tidak hiperemis, pucat (+)

Leher : Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid

Thorax Inspeksi : Bentuk normal, tipe pernafasan abdominothorakal

Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris.

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi: Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut tidak tegang, bekas luka operasi (-)

Palpasi : Supel, massa (-), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan :5 5

CRT : <2” <2”

Lain-lain : edema (-) edema (-)

nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

akral dingin (-) akral dingin (-)

deformitas (-) deformitas (-)

krepitasi (-) krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan :5 5

CRT : <2” <2”

Lain-lain : edema (-) edema (+)

nyeri tekan (-) nyeri tekan (+)

akral dingin (-) akral dingin (-)

deformitas (-) deformitas (-)

krepitasi (-) krepitasi (-)

Status Lokalis

Region pedis sinistra

Inspeksi : tampak jejas pada digiti III pedis sinistra, tampak edema sampai pergelangan
kaki kiri

Palpasi : nyeri (+), akral hangat (+), CRT < 2 detik

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening setempat.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 februari 2019

Parameter Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,5 g/dL 13,2 - 17,3

Eritrosit 4,9 x 106/uL 4,40 – 5,90

Leukosit 6,1 x 103/uL 9,8 - 10,6

Trombosit 264 x 103/uL 150 - 400

Hematokrit 41% 40 - 52

Basofil 0% 0-1

Eosinofil 4,10% 2,00 - 4,00

Neutrofil 65,90% 50 - 70
 Limfosit 23,40% 25 - 40

Monosit 6,10% 2–8

MPV 10,0 fL 7,2 – 11,1

RDW-SD 37,9 fL 35,1 – 43,9

RDW-CV 12,2% 11,5 – 14,5

V. DIAGNOSIS
Snake bite grade II regio digiti III pedis sinistra

Dasar Diagnosis:

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis

diketahui pasien mengeluh digigit ular sejak 2 jam SMRS. Pasien merasakan nyeri di area
gigitan ular, selain nyeri pasien juga merasakan pegal dan bengkak yang semakin menjalar
hingga ke pergelangan kaki dan terdapat perdarahan tidak aktif di tempat gigitan. Keluhan mual
muntah disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada region pedis sinistra tampak jejas pada digiti III
pedis sinistra, tampak edema sampai prgelangan kaki kiri. Pada palpasi terdapat nyeri tekan (+).
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening setempat.

VI. PENATALAKSANAAN
 Rawat inap
 Non-medikamentosa
- Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril
- Imobilisasi menggunakan perban katun elastis
- Buat marker batas oedema dengan marker
  Medikamentosa
- IVFD ABU 2 amp dalam D5% 500cc / 8 jam (20 tpm)
- Inj. Ketorolac 1 amp / 12 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
- Inj. ATS 1 amp / 24 jam
 Edukasi
- Menjelaskan kondisi pasien, komplikasi dan efek samping obat yang dapat terjadi
- Sarankan untuk dirawat di RS untuk observasi
- Menjaga kebersihan luka agar memperkecil terjadinya infeksi sekunder
- Motivasi untuk menghindari area yang sekiranya digunakan sebagai tempat
bersarang ular
- Motivasi agar segera dibawa ke rumah sakit jika tergigit ular lagi atau ada
keluarga/ tetangga yang tergigit ular

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

RESUME

Pasien atas nama Tn. Susanto, usia 42 tahun datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi
dengan keluhan digigit ular sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Hal ini terjadi saat
pasien berjalan di rerumputan, dan tidak sengaja pasien menginjak ular sehingga ular tersebut
menggigit jari ketiga kaki kiri pasien. Setelah itu pasien merasakan nyeri di area gigitan ular,
selain nyeri pasien juga merasakan pegal dan bengkak yang semakin menjalar hingga ke
pergelangan kaki. Pasien mengatakan bahwa ular tersebut berwarna hijau. Keluhan mual muntah
disangkal, terdapat perdarahan tidak aktif di tempat gigitan, berdebar-debar (-), lemah anggota
tubuh (-), kencing berwarna merah (-). Pasien sempat mengikat kakinya dengan kain dan
menggosok area luka gigitan tersebut sebelum datang ke IGD. Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada region pedis sinistra tampak jejas pada digiti III
pedis sinistra, tampak edema sampai pergelangan kaki kiri. Pada palpasi terdapat nyeri tekan(+).
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening setempat.

Assessment: Snake bite grade II regio digiti III pedis sinistra

Management: Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril
Imobilisasi menggunakan perban katun elastis
Buat marker batas oedema dengan marker
Rawat inap
- IVFD ABU 2 amp dalam D5% 500cc / 8 jam (20 tpm)
- Inj. Ketorolac 1 amp / 12 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
- Inj. ATS 1 amp / 24 jam