Laporan Kasus

Kms. Afif Rahman, S.Ked 04084821719184

Indah Permata Sari, S.Ked 04054821719048

Pembimbing:
dr. Mediarty Syahrir, SpPD, K-HOM, FINASIM
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSMH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2017
PENDAHULUAN

STATUS PASIEN

ANALISA KASUS
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit inflamasi
autoimun kronis yang belum kompleks ditandai dengan adanya
autoantibodi terhadap inti sel dan melibatkan banyak sistem organ
dalam tubuh. Penyebab SLE diduga melibatkan interaksi yang komples
dan multifaktorial antara variasi genetik dan faktor lingkungan.1 SLE
atau lupus awalnya berupa kelainan kulit di daerah wajah berupa
kemerahan, nyeri sendi dan rambut rontok.2,3 Dalam perkembangannya
ternyata penyakit lupus tidak hanya mengenai kulit wajah saja tetapi
juga dapat menyerang hampir seluruh organ tubuh diantaranya sendi,
ginjal, otak, dan sel-sel darah. Lupus diperantarai oleh suatu system
imun atau kekebalan, dimana system imun ini menyerang tubuhnya
sendiri disebut sebagai penyakit autoimun.4,5

Anemia hemolitik autoimun (autoimmune hemolytic anemia atau AIHA)

adalah suatu kelainan dimana terdapat antibodi dari individu tersebut
(autoantibodi) terhadap eritrosit sehingga eritrosit mudah hancur (lisis)
dan umurnya memendek (kurang dari 100 hari).6 Anemia hemolitik
autoimun sangat sering terjadi secara tiba-tiba dan secara drastis
dapat menurunkan kadar hemoglobin; penghancuran eritrosit yang
masif tersebut dapat menimbulkan ikterus; dan terkadang lien
membesar. Jika tiga gejala tadi (trias) ditemukan maka kecurigaan
terhadap anemia hemolitik autoimun sangatlah tinggi.
 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. LM
Umur : 22 Tahun
Alamat : Desa limau Kec. Semabawa Kab. Banyuasin
Suku : Sumatera
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 2 Juli 2017 Pukul 21.45 WIB
No. RM : 695318
Koas : Kms. Afif Rahman, S.Ked dan Indah Permata Sari, S.Ked
 ANAMNESIS
KURANG TANGGAL DAN WAKTU!

Keluhan Utama :
3 hari SMRS pasien mengeluh badan semakin lemas.

Keluhan Tambahan :
Nyeri sendi memberat sejak 1 minggu SMRS.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

4 tahun SMRS pasien mengeluh badan lemas, pusing saat berdiri lama, pandangan
berkunang-kunang (+), mudah lelah bila beraktifitas, wajah tampak pucat, telinga
berdenging (+), berdebar-debar (-). Nyeri pada hampir seluruh sendi ekstremitas terutama
pada sendi jari-jari tangan, siku, dan lutut, sariawan (-), ruam merah seperti koin (-), ruam
merah pada kedua pipi dan pangkal hidung/malar rash (-), ulit memerah saat terkena sinar
matahari (-), riwayat kejang tiba-tiba (-), urin berbuih (-), urin berwarna gelap (-), memar
pada tubuh (-). Pasien lalu berobat ke RSMH dan didiagnosis SLE manifestasi anemia
hemolitik.
1 minggu SMRS pasien mengeluh lemas, badan lemah sehingga pasien hanya sanggup
untuk duduk namun tidak sanggup untuk berdiri lama dan melakukan aktifitas, pusing (+),
wajah terlihat pucat, pandangan berkunang-kunang, memar pada tubuh (-), riwayat
perdarahan (-), batuk dan pilek (-), demam (+) tidak terlalu tinggi naik turun terutama pada
malam hari dan kadang disertai menggigil. Nyeri hampir pada seluruh sendi ekstremitas
terutama sendi jari-jari tangan, siku, dan lutut (-), ruam merah seperti koin (-), ruam merah
pada kedua pipi dan pangkal hidung/malar rash (-), kulit memerah saat terkena sinar
matahari (-), riwayat kejang tiba-tiba (-), urin berbuih (-). Pasien belum bantuan untuk
keluhan ini.
3 hari SMRS pasien mengeluh badan semakin lemas hingga pasien tidak sanggup untuk
bangun dari tempat tidur, pusing (+), wajah terlihat pucat, pandangan berkunang-kunang
(+), urin berwarna gelap (+), BAB tidak ada kelainan. Pasien juga mengeluh ada nyeri pada
ulu hati yang hilang timbul. Nyeri pada sendi semakin parah sehingga sulit menggerakkan
badan dan nyeri bila dipegang. Pasien lalu dibawa ke IGD RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat SLE sejak 4 tahun yang lalu
Riwayat transfusi darah tiap tahun

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan :
Metilprednisolon 3 x 8 mg (sejak tahun 2013)
Asam folat 3 x 1 mg
Omeprazole 20 mg
Mofetil mikofenolat 3 x 500 mg
Cyclosporin 100 mg (sejak bulan April 2017)
Status Sosial Ekonomi dan Gizi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suami

bekerja sebagai wiraswasta serta masih tinggal bersama
dengan orang tua.
Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah

Pasien makan 3 kali sehari tidak teratur, nafsu makan

menurun saat sakit, dengan variasi nasi, ikan, sayur,
ayam. Pasien jarang makan daging dan buah-buahan.
Kesan : gizi cukup
 Pemeriksaan Fisik
KURANG TANGGAL DAN WAKTU!

Pemeriksaan Fisik Umum :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Nadi : 92 x/menit, isi/kualitas cukup, reguler
Pernafasan : 28 x/menit, regulerm tipe pernafasan thorako-abdominal
Suhu : 36,2 oC
Berat Badan : 42 kg
Tinggi Badan : 145 cm
IMT : 20 (Normoweight)
VAS score :4
 Pemeriksaan Khusus

Kepala : Normochepali, warna rambut hitam, rambut licin dan

tidak mudah dicabut, alopesia (-), malar rash (-), sariawan (-), cheilitis
(-), atrofi papil lidah (-), carries gigi (+)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+/+)
Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-)
Leher : JVP (5-2 cmH2O), pembesaran kelenjar getah bening
(-)
Thoraks : Memar (-), venektasi (-)

Pulmo (Posterior)
Inspeksi : Statis simetris, dinamis kanan = kiri, retraksi dinding
dada (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II line parasternalis sinistra
Batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba 2 jari dibawah
arcus costae dengan tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas
Atas : Palmar pucat (+), palmar eritema (-), koilonychia (-), deformitas (-)
Bawah : Plantar pucat (+), akral hangat (+), edema pretibia (-), deformitas (-)
 Pemeriksaan Penunjang

TAHUN 2013 Tanggal 27 Januari 2015

Coombs Test Hasil
Pemeriksaan Sero-imunologi Hasil
Direct Positif
ANA Test Positif
Indirect Positif

Tanggal 10 September 2015

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,7 g/dL 13,2-17,3
3
Leukosit 6,5 10 /L 4.5-11
6
Eritrosit 2,23 10 /L 4.2-4.87
3
Trombosit 202 10 /L 150-450
Hitung jenis
Basofil 0 0-1 Normal
Eosinofil 1 1-6 Normal
Neutrofil 54 50-70 Normal
Limfosit 36 20-40 Normal
Monosit 9 2-8 Meningkat
IMUNOSEROLOGI
Komplemen C3 64 mg/dL 90-180
Komplemen C4 6 mg/dL 10-40
LUPUS
Anti ds-DNA 458,68 IU/mL Positif sedang (301-
800)
Tanggal 2 Juli 2017 (Pukul 17.15 WIB)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,7 g/dL 13,2-17,3
3
Leukosit 6,5 10 /L 4.5-11
6
Eritrosit 2,23 10 /L 4.2-4.87
3
Trombosit 202 10 /L 150-450
Hitung jenis
Basofil 0 0-1 Normal
Eosinofil 1 1-6 Normal
Neutrofil 54 50-70 Normal
Limfosit 36 20-40 Normal
Monosit 9 2-8 Meningkat
IMUNOSEROLOGI
Komplemen C3 64 mg/dL 90-180
Komplemen C4 6 mg/dL 10-40
LUPUS
Anti ds-DNA 458,68 IU/mL Positif sedang (301-
800)
MEX SLEDAI
MEX-SLEDAI : 6
Interpretasi : aktivitas penyakit SLE berat (>5)

Diagnosis Sementara :
SLE manifestasi Anemia Hemolitik Autoimun

Diagnosis Banding :
SLE manifestasi Anemia Hemolitik Non-Imun
SLE manifestasi Anemia Penyakit Kronik

Prognosis :
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

Rencana pemeriksaan :
Cek retikulosit, bilirubin indirect
Coombs test direct dan indirect
Urin rutin
Foto thorax
Cek profil lipid
 TATALAKSANA

Non Farmakologi: Farmakologi:

- Istirahat - Inj. Metilprednisolon 1 x 125 mg selama 3 hari
- Diet bubur biasa Follow up klinis dan laboratorium untuk
- Edukasi melihat respons terapi
Setelah 3 hari, dosis metilprednisolon
diturunkan menjadi 1 x 62,5 mg selama 3 hari
dan diturunkan (tapering off) perlahan hingga
pasien mengalami perbaikan
Setelah pasien mengalami perbaikan, berikan
metil prednisolon oral dosis ringan untuk
mengontrol penyakit SLE
- CaCO3 (Calos) 3 x 500 mg (po)
- Cyclosporin (Sandimmun) 1 x 100 mg (po)
- Asam folat 3 x 1 mg (po)
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
- Transfusi darah Washed Eritricyte (WE) 600 cc
- Konsultasi gigi dan mulut
 FOLLOW UP

DATA FOLLOW UP