CASE REPORT

LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE

CLAVICULA DEXTRA OBLIQUE TYPE ALLMAN GROUP I

Oleh:
Reynaldi
G992003125

Periode : 26 – 31 Oktober 2020

Pembimbing:
dr. Udi Herunefi Hancoro, Sp.B, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2020
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. GA
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Alamat : Surakarta
Pekerjaan : Mahasiswa
No. RM : 0151xxxx
Masuk RS : 25 Oktober 2020

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri bahu kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan
helm standar, sepeda motor pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain
dari arah samping kiri. Pasien terpental ke kanan dan terjatuh dengan
posisi bahu kanan membentur jalanan. Setelah kecelakaan pasien sadar,
tidak nyeri kepala, pusing, dan muntah-muntah. Tetapi pasien
mengeluhkan nyeri pada bahu kanan. Nyeri yang dirasakan terus-menerus.
Nyeri memberat terutama bila bahu kanan digerakkan. Tidak dikeluhkan
nyeri pada bagian tubuh yang lain. Tidak dikeluhkan kelemahan pada
tangan dan kaki. Oleh penolong, pasien dibawa ke IGD RSDM.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
Riwayat Kecelakaan/ Trauma : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal

1
 Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
Riwayat Tumor : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

5. Riwayat Kebiasaaan
Riwayat Olahraga : Lari, Futsal
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat Konsumsi Alkohol : disangkal
Riwayat Konsumsi Narkotika : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari bersekolah di universitas swasta di Solo. Pasien
berobat dengan fasilitas BPJS.

7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang makan buah-buahan.

8. Screening COVID
Flu-like Symptom : disangkal
Batuk : disangkal
Sesak Nafas : disangkal

2
 Nyeri Telan : disangkal
Riwayat Demam : disangkal
Riwayat Bepergian ke Luar Kota : disangkal
Riwayat Kontak Pasien COVID : disangkal
Domisili : Surakarta

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a. Airway and C-Spine Control : airway paten, tidak ada suara
abnormal (stridor, wheezing, gurgling)
b. Breathing and Ventilation : pengembangan dada kanan = kiri,
RR: 21x/ menit
c. Circulation and Bleeding Control: TD: 121/ 78 mmHg, HR: 79x/
menit, SpO2: 99%
d. Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/ 3mm
e. Environment : t: 35.7OC
2. Secondary Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (-)
b. Mata : hematom periorbita (-/-), mata kemerahan (-/-),
conjungtiva anemnis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
Tragus (-)
d. Hidung : darah (-), bentuk simetris, nafas cuping hidung (-),
secret (-),
e. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), swelling
(-)
f. Leher : jejas (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan
simetris

3
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising(-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba tidak dapat dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara
tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (tidak dapat dievaluasi), defans
muscular (-)
k. Ekstremitas : sesuai status lokalis
akral dingin oedem
- - - -
- - - -

Status Lokalis
Regio Clavicula (D)
L : vulnus ekskoriasi (+) pada permukaan dorsolateral, swelling (+)
pada 1/3 medial clavicula, hematoma (-), skin tenting (-)
F : nyeri tekan (+) 1/3 medial clavicula, neurovascular disease (-),
CRT <2 detik, wrist flexion-extension (+), finger abduction-
adduction (+)
SpO2 digiti (D) :

4
Digiti 1 : 97%
Digiti 2 : 99%
Digiti 3 : 98%
Digiti 4 : 99%
Digiti 5 : 99%
M : ROM wrist (D) full, ROM elbow (D) full, ROM shoulder
terbatas e.c. nyeri
Foto Klinis

5
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax PA dari RSDM (25/10/2020)

Kesimpulan:
1. COR dan pulmo tak tampak kelainan
2. Tampak fraktur komplit 1/3 medial os clavicula kanan disertai soft
tissue swelling di sekitarnya

2. Laboratorium Darah (25/10/2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 15.7 g/dl 14.0-17.5
Hematokrit 43 % 33-45
Leukosit 10.5 3  4.5-14.5
10 / L
Trombosit 242 103/  L 150-450
Eritrosit 4.91 106/  L 4.5-5.9
Indeks Eritrosit
MCV 88.4 fL 80.0-96.0
MCH 31.9 Pg 28-33
MCHC 36.1 % 33.0-36.0
MPV 8.4 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65

6
RDW 12.7 % 11.6-14.6
Hitung Jenis
Eosinofil 7.10 % 0.00-4.00
Basofil 0.60 % 0.00-2.00
Neutrofil 70.90 % 55.00-80.00
Limfosit 17.20 % 22.00-44.00
Monosit 4.20 % 0.00-7.00
Golongan O
Darah
Homeostasis
PT 14.3 Detik 10.0-15.0
APTT 28.4 Detik 20.40-40.0
INR 1.010
Kimia Klinik
Creatinine 0.8 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 20 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium darah 135 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.1 mmol/L 3.3 – 5.1
Chlorida darah 100 mmol/L 98-106
Serologi
HBsAg Nonreactive Nonreactive
Anti SARS- Nonreactive Nonreactive
Cov-2 (Rapid)

E. ASSESMENT
1. Closed Fracture (D) Oblique Type, Allman Group I

F. PLANNING
1. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
2. Injeksi Metamizol 1 g/ 8 jam
3. Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam
4. Immobilisasi Clavicula dengan Arm Sling
5. Konsul Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi