LAPORAN KASUS

TETANUS

Pembimbing :
dr. Ratmawati

Disusun oleh :
dr. Muhammad Naufal Rizal

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP
 2022-2023

KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi Allah SWT sebab dalam mengikuti Program Internsip
Dokter Indonesia, penulis telah menyusun laporan kasus yang berjudul "Tetanus”
sebagai salah satu syarat tujuan dalam menyelesaikan tugas di wahana terpilih,
yakni RSUD Majenang.
Penulis berharap semoga hasil dari laporan ini dapat bermanfaat bagi diri
penulis sendiri dan orang lain, sehingga diharapkan lebih banyak masyarakat yang
lebih sadar bahwa setiap faktor perilaku, faktor lingkungan, ketersediaan
pelayanan kesehatan, dan faktor genetik mempengaruhi status kesehatan.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih banyak kepada berbagai pihak
yang telah mendukung penulis menyelesaikan laporan ini, kepada dokter
pembimbing dr. Ratmawati, dan teman-teman sejawat internsip di RSUD
Majenang.

Majenang, Februari 2023

Penulis
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 59 tahun 7 bulan
Alamat : Jatisari 002/005
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk IGD : 13 Februari 2023

B. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Perut dan mulut kaku sejak 10 hari yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSU Aghisna datang ke IGD RSUD Majenang
dengan keluhan perut dan mulut terasa kaku sejak 10 hari yang lalu,
keluhan disertai nyeri perut hebat pada semua bagian perut, perut
dirasakan keras dan kebas sejak 10 hari yang lalu, sejak 5 hari yang lalu
pasien mengeluhkan mual dan muntah, muntah tidak terdapat darah dan
lendir, hanya makanan dan air, pasien mengatakan sulit untuk menelan,
sebelumnya pasien sedang berjalan ke area ladang, dan tidak memakai alas
kaki, dan kaki pasien tertusuk oleh duri ikan sekitar 15 hari yang lalu,
terdapat luka di kaki kiri setelah terkena duri ikan, nyeri pada area luka
positif, pasien sempat kejang satu kali saat di rawat inap di RSU Aghisna 7
hari.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat hipertensi : positif tidak terkontrol
d. Riwayat DM : disangkal
 e. Riwayat jantung : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat jantung : disangkal

C. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. BB : 60 kg
d. TB : 170 cm
e. Vital sign
1) Tekanan darah: 170/100 mmHg
2) Nadi : 111 x/menit
3) RR : 22 x/menit
4) Suhu : 37,8 °C
f. Status generalis
1) Kepala
- Bentuk : Normocephal, simetris
2) Mata
- Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
3) Telinga
- Discharge (-/-)
- Deformitas (-/-)
 - Nyeri tekan (-/-)
4) Hidung
- Napas cuping hidung (-/-)
- Deformitas (-/-)
- Discharge (-/-)
5) Mulut
- Trismus (+)
- Bibir sianosis (-)
- Bibir kering (-)
- Lidah sianosis (-)
- Lidah kotor (-)
6) Leher
- Opistotonus (kaku pada otot leher) +
- Trakhea : Deviasi trakhea (-)
- Kelenjar limfoid : Tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar tiroid : Tidak membesar
- JVP : Tidak kuat angkat
7) Dada
a) Paru
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-)
retraksi (-), jejas (-), sela iga melebar
 Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Batas paru hepar SIC V LMCD
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),
ronki basah kasar (-/-),
ronki basah halus (-/-),
wheezing (-/-)
b) Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat di SIC V LMCS
  Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS,
kuat angkat (-)
 Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah :SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas : SIC V LMCS
 Auskultasi : S1>S2, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
8) Abdomen
a) Inspeksi : Datar
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
d) Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan seluruh
lapang abdomen (+), Defanse muscular (+)
9) Hepar : Tidak teraba perbesaran
10) Lien : Tidak teraba perbesaran
11) Ekstremitas
a) Superior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), edema (-/-)
b) Inferior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), edema (-/-)
c) Motorik : Ekstremitas Superior 3/3
Ekstremitas Inferior 1/1
12) Status lokalis :
Regio pedis sinistra:
Ulkus A/R, deformitas (-), nyeri (+), darah (+), pus (+)

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 13.6 L: 13.2 – 17.3 g/ dL, P: 11.7 –
15.5 g/ dL
Leukosit 11.11 (H) L: 3.8 – 10.6 U/L, P: 3.6-11.0
U/L
 Hematokrit 43.9 L: 40 – 52% , P : 35 – 47%
Eritrosit 5.08 L: 4.4 – 5.9, P: 3.8 – 5.2 (^6/ul)
Trombosit 163.000 150.000– 440.000 /uL
MCV 86.4 82 – 98 fL
MCH 26.8 (L) 27 – 32 Pg/cell
MCHC 31.0 (L) 32 – 37 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 2–4%
Basofil 0 0–1%
Neutrofil 77 (H) 50 – 70 %
Limfosit 15 (L) 25 – 40 %
Monosit 6 2-8%

b. Pemeriksaan Foto Thorax

Gambar 1.1 Foto Thorax

c. Pemeriksaan EKG

Gambar 1.2 EKG; ditemukan gambaran Left axis deviation pada lead
I, II
D. ASSESSMENT
Tetanus
Hipertensi grade II
E. PLANNING
1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
2. Inj. Tetagam 3000 IU
3. Inj. Metronidazole 3x500mg
4. Inj. Ketorolac 3x30mg
5. Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
6. Inj. Ranitidine 1Amp/12jam
7. Inj. Paracetamol 3x1gr
8. Drip Diazepam 1 amp
9. Amlodipin 1x10mg P.O