Lapkas CHF

Laporan Kasus
I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. ZK
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : 24 Februari 1954
4. Usia : 63 tahun
5. Alamat : Lhong Cut
6. Status Menikah : Menikah
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : TNI
9. No. Rekam Medis : 01 30 01
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ICCU pada tanggal 10 Oktober
2017.
1. Keluhan Utama
Sesak napas semenjak satu minggu sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas semenjak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit, tampak OS terengah-engah dan sulit untuk berbicara, OS
mengaku cepat lelah saat hanya melakukan aktivitas biasa. Dan malam hari tidur
dengan 2/3 bantal. Dan sering terbangun pada malam hari karena sesak, Os juga
mengeluh kaki bengkak
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes dan Hipertensi disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan atau penyakit seperti
pasien.
5. Riwayat Kebiasaan dan Sosial
Pasien merupakan seorang perokok aktif, 1 bungkus per hari yang sudah
dimulai sejak masih remaja.
Pasien mengkonsumsi kopi dan bekerja sebagai supir angkutan umum.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 06 Oktober 2017.
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : kompos mentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
3. IMT : BB:80kg/TB:1,6 m2 = 31,25
4. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah :125/71 mmHg
b. Nadi : 70 x/m
c. Pernapasan : 32 x/m
d. Suhu : 36oC
e. SpO2 : 90%
5. Kepala : normosefali, penyebaran rambut merata
a. Mata : pupil bulat reaktif isokor, reflek cahaya langsung +/+,
reflek cahaya tidak langsung +/+ konjungtiva anemis -/-sklera
ikterik -/-
b. Mulut : oral mukosa basah, bau mulut (-)
c. Bibir : mukosa kering, simetris, tidak pucat, sianosis (-)
d. Uvula : intak di tengah
e. Leher : tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, jugular venous
pressure (-)
6. Thorax:
Kulit : bekas luka(-) perubahan warna (-) spider neRvi (-)
Bentuk : tidak ada deformitas, bentuk dada simetris
Gerak : tidak ada gerak napas tertinggal, retraksi interkostal(-)
a. Jantung
i. Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
ii. Palpasi : iktus kordis teraba pada interkostal 5 anterior axillary
sinistra
2
iii. Perkusi :
batas jantung kanan ICS 5 parasternal dextra
batas jantung kiri ICS 5 anterior axillary sinistra
batas jantung atas ICS 2 parasternal sinistra
iv. Auskultasi : bunyi jantung S1>S2 ireguler, gallop (-), murmur (-)
b. Paru :
i. Palpasi : vokal fremitus normal dan seimbang pada kedua sisi,
pengembangan dada simetris
ii. Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapangan paru
iii. Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-)/(-) , ronkhi (-)/(-),
Irama nafas teratur
7. Abdomen :
a. Inspeksi : Datar, bekas luka(-), kaput medusa (-)
b. Auskultasi : Peristaltik (+)
c. Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen
d. Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba. Massa
abnormal (-)
8. Ekstremitas :
a. Akral hangat, edema ekstremitas bawah (+) , sianosis (-) pergerakan aktif
dan pasif normal/tidak terganggu
b. Kekuatan motorik 5 5 5 5 | 5 5 5 5
5555|5555
c. Reflek fisiologis : positif, normal. Hipo/Hiper reflex (-)
d. Reflek patologis : Babinski (-)
e. Sensorik : sensitif terhadap rangsang sentuh dan nyeri
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 6/10/17 Nilai normal
Darah Rutin
Hemoglobin 15.1 g/dl 13-18l
Hematokrit 49,0 42,0-52,0
3
Leukosit 6,4 10^3/uL 4,0-10,0
Trombosit 121 10^3/uL 150-450
PCT 0,11 0,150-0,400
Kimia Klinik
Glukosa ad randum 101 mg/dl 70-160
Ureum 44 mg/dl 10-50
Creatinin 1,2 mg/dl 0,6-1,1
2. Elektrokardiografi (EKG)
06/10/2017
4
Interpretasi:
Sinus rhythm with marked sinus arrhythmia

Rightward axis
T wave abnormality, consider anterior ischemia
Prolonged QT
Abnormal ECG
3. Pencitraan X-ray Thorax AP:
5
Interpretasi:
Cor : Membesar CTR > 50%
Sinus dan diafragma normal
Pulmo : Hilus kasar
Corakan Bronkovaskular bertambah
Bercak halus di kedua lapangan paru
Kesan : Cardiomegaly dengan Oedema paru
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Dyspneu EC dd CHF NYHA III-IV
VI. FOLLOW UP
Tanggal & Waktu Follow up

Jumat, 6/10/2017 S: Sesak napas (+), Mudah lelah (+), Kedua kaki bengkak
(+), lemas
O:
KU/KS = SS/CM
TD:130/71 mmHg HR:82x/m RR: 28x/m T: 36oC
Mata : Anemis (-/-) ikterik (-/-)
THT :T1T1, faring tenang
Leher : tidak ada pembesaran KGB, tiroid, dan TVJ (-)
Thorax :
Cor: S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Peristaltik (+), NT (-)
Ektremitas : akral hangat, edem ekstremitas bawah (+)
A: Dyspneu ec dd CHF NYHA class III-IV

P:
Bed Rest
IVFD RL 10 gtt/i
Inj Furosemide 2 amp (extra) diteruskan 3x1 amp
6
Aspilet 1x80 mg
Spironolakton 1x25 mg
Atorvastatin 1x25 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 1x2,5 mg
Sabtu, 07/10/2017 S: sesak napas (+), Kaki bengkak (+), keringat dingin (-),
lemas (-), nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-)
O:
KU/KS = SS/CM
TD:119/65 mmHg HR:75x/m RR:19x/m T: 36,5oC
SPO2: 94%
Thorax :
Ektremitas : akral hangat, oedem ekstremitas bawah (+)
A: Dyspneu ec dd CHF NYHA class III-IV

P:
Bed Rest
IVFD RL 10 gtt/i
Inj Furosemide 3x1 amp
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 1x2,5 mg
Minggu,8/10/2017 S: sesak napas (+), Kaki bengkak (), keringat dingin (-),
lemas (-), nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-)
O:
KU/KS = SS/CM
7
TD:119/85 mmHg HR:78x/m RR:37x/m T: 36,5oC
SPO2: 81%
Thorax :
Cor : S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, rh -/-, wh -/-
Ektremitas : akral hangat, oedem ekstremitas bawah ()
A: CHF NYHA class III ec Old anterior inferior STEMI

P:
DJ I 1000 kal
O2 3-4 l/i
IVFD RL 10 gtt/i
Inj Furosemide 3x1 amp -> stop
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 1x2,5 mg -> 2x2,5 mg
(+) Drip parsix 20 mg/jam
Senin, 9/10/2017 S: sesak napas (+), nyeri kepala (+), kaki bengkak (),
keringat dingin (-), lemas (-), nyeri dada (-), jantung
berdebar-debar (-)
O:
KU/KS = SS/CM
TD : 97/59 mmHg HR : 74x/m RR : 18x/m T : 36,5oC
SPO2 : 92%
Thorax :
8
A: CHF NYHA class III ec anterior inferior STEMI

P:
DJ I 1000 kal
O2 3-4 l/i
IVFD RL 10 gtt/i
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 2x2,5 mg
Drip parsix 20 mg/jam
(+) Ventolin Nebule 3x1
Selasa,10/10/2017 S: sesak napas (), Batuk (+), kaki bengkak (), keringat
dingin (-), lemas (-), nyeri dada (-), jantung berdebar-debar
(-)
O:
KU/KS = SS/CM
SPO2 : 94,7 %
Thorax :

P:
9
DJ I 1000 kal
O2 3-4 l/i
IVFD RL 10 gtt/i
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 2x2,5 mg
Ventolin Nebule 3x1
Drip Farsix 20mg/jam -> stop
(+) Inj Farsix 2amp/8jam
Rabu, 11/10/2017 S: sesak napas (), Batuk (-), kaki bengkak (-), keringat
(-)
O:
KU/KS = SS/CM
SPO2 : 96 %
Thorax :
Ektremitas : akral hangat, oedem ekstremitas bawah (-)

P:
DJ I 1000 kal
O2 3-4 l/i
IVFD RL 10 gtt/I -> NaCL 0,9% 10 gtt/i
Aspilet 1x80 mg
10
ISDN 3x5 mg
Ramipril 2x2,5 mg
Ventolin Nebule 3x1
Inj Farsix 2amp/8jam -> Stop
Drip Farsix 2cc/jam
Kamis 12/10/2017 S: sesak napas (-), Batuk (-), kaki bengkak (-), keringat
(-)
O:
KU/KS = SS/CM
SPO2 : 96 %
Thorax :

P:
DJ I 1000 kal
O2 3-4 l/i
IVFD NaCL 0,9% 10 gtt/i
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 2x2,5 mg
11
Ventolin Nebule 3x1
Drip Farsix 2 cc/jam -> 1amp/8 jam
Jumat, 13/10/2017 S: sesak napas (), Batuk (+), kaki bengkak (-), keringat
(-)
O:
KU/KS = SS/CM
SPO2 : 96 %
Thorax :

P:
DJ I 1000 kal
O2 3-4 l/i
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 2x2,5 mg
Ventolin Nebule 3x1
Inj Furosemide 1 amp/8jam
Sabtu, 14/10/2017 S: sesak napas (-), Batuk (+), kaki bengkak (-), keringat
(-)
O:
12
KU/KS = SS/CM
TD : 111/64 mmHg HR : 74x/m RR : 22x/m T : 37oC
SPO2 : 92 %
Thorax :

P:
DJ I 1000 kal
O2 3-4 l/i
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Ramipril 2x2,5 mg
Ventolin Nebule 3x1
Inj Furosemide 1 amp/8jam
VII. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
13

Lapkas CHF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapkas CHF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sinus rhythm with marked sinus arrhythmia

3. Pencitraan X-ray Thorax AP:

Tanggal & Waktu Follow up

A: Dyspneu ec dd CHF NYHA class III-IV

A: Dyspneu ec dd CHF NYHA class III-IV

A: CHF NYHA class III ec Old anterior inferior STEMI

A: CHF NYHA class III ec anterior inferior STEMI

A: CHF NYHA class III ec anterior inferior STEMI

A: CHF NYHA class III ec anterior inferior STEMI

A: CHF NYHA class III ec anterior inferior STEMI

A: CHF NYHA class III ec anterior inferior STEMI

A: CHF NYHA class III ec anterior inferior STEMI

Anda mungkin juga menyukai