REFLEKSI KASUS

CA PARU

Pembimbing:
dr. Iswanto, Sp. P, FCCP

Disusun oleh:
Dorotea Carissa N
42180249

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA
WACANA
RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA
2019
 I. IDENTITAS
a. Nama : Bp. S
b. No. RM : 02-08-XX-XX
c. Tanggal Lahir : 25/12/1937
d. Umur : 81 tahun
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Alamat : Sanggrahan
g. Masuk RS : 30/10/2019
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas dirasakan memberat kurang lebih 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga merasa lemas. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak dan susah mengeluarkan dahak.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien saat makan dan
minum tidak bisa masuk makanan maupun minuman yang
diberikan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat opname di RSPKU
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
e. Riwayat Operasi
Tidak ada
f. Riwayat Alergi
Disangkal
g. Riwayat Pengobatan
Tidak ada
 h. Gaya Hidup
Pasien merupakan seorang pensiunan PNS. Sehari-hari setelah
pensiun bekerja disawah. Pasien merokok sejak muda sehari 2
bungkus namun pasien mengatakan sudah 3 tahun berhenti. BAK
dan BAB tidak ada keluhan
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Sedang
ii. Kesadaran : Compos Mentis
iii. GCS : E4 V5 M6, 15
iv. Resiko Jatuh : Ya
v. Status Psikologis : Tenang
vi. Nyeri :-
vii. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah: 110/60 mmhg
2. Nadi : 75x/menit
3. Napas : 22x/menit
4. Suhu : 36.8 °C
5. SpO2 : 98%
b. Status Gizi
i. Berat Badan : 45 kg
ii. Tinggi Badan : 165 cm
iii. IMT : kurang, 16,5
c. Status Lokalis
i. Kepala
1. Ukuran : Normocephali
2. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor diameter 3mm
ii. Leher
 Terdapat benjolan pada colli anterior dengan konsistensi keras
dan tidak dapat digerakkan(imobile)
iii. Thorax
1. Pulmo
a. Inspeksi : Simetris, ketertinggalan gerak (-),
penggunaan otot bantu napas (-), jejas (-)
b. Palpasi : Nyeri (-), fremitus menurun pada kanan
c. Perkusi : Sinistra sonor, dextra redup sampai ICS
III/kebawah sonor
d. Auskultasi : Ronki basah kasar (+/+), wheezing (-/-)
2. Cor
a. Inspeksi : Jejas (-), iktus cordis di SIC 5 linea
midclavicula sinistra
b. Palpasi : Nyeri (-), iktus cordis teraba & kuat angkat
c. Perkusi : Batas jantung normal
d. Auskultasi : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)
iv. Abdomen
1. Inspeksi : Jejas (-), distensi abdomen (-), asites (-)
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani di 9 regio
4. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
v. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : edema kedua tangan (carpal dan
digiti)
2. Ekstremitas bawah : edema kedua tarsal dan falang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Lengkap (29/10/19)
  Hemoglobin : 14,6 g/dL
 Leukosit : 40,03 rb/mmk (H)
 Hematokrit : 45 %
 Eosinofil :0 % (L)
 Trombosit : 341 rb/mmk
 Eritrosit : 5,69 jt/mmk
 Netrofil Segmen : 87 % (H)
 Limfosit :8 % (L)
 Monosit :4 %
 GDS : 146 mg/dL
30/10/19
 Natrium : 155,7 mmol/L (H)
 Kalium : 5,67 mmol/L (H)
 Ureum : 206,7 mg/dL (H)
 Creatinine : 3,96 mg/dL (H)
b. Pemeriksaan sputum, imunologi (30/10/19)
i. BTA I : negatif
ii. BTA II : negatif
iii. Candida : positif
c. Radiologi
Rontgen Thorax (29/10/19)
Lesi solid di Apex Pulmo Dextra, batas tegas, tepi irreguler,
lobulated, ukuran lk 6,5 cm x 6 cm mengarah gambaran massa
pulmo.
Besar cor normal
 V. DIAGNOSIS KERJA
Ca paru dengan metastasis
Retensi sputum
Limphadenopati et regio colli anterior dekstra
VI. DIAGNOSIS BANDING
Abses paru
TB paru
Ca paru
VII. TATALAKSANA
O2 2lpm bila perlu
R/ Ambroxol tab mg 30 no. IX
S. 3. dd tab 1
R/ Fluconazole tab mg 200 no. VI
S. 2. dd tab 1
R/ Cefotaxim inj g 1 no. I
S. O 12 h
Terapi radiasi dan kemoterapi
Multimodalitas : terapi sistemik (Kemoterapi, terapi target) dan
modalitas lain (radioterapi,dll)