REFLEKSI KASUS

ATELEKTASIS

Pembimbing:
dr. Winny Frida, Sp.P

Disusun oleh:
Prayana Nessie Laveda Banjarnahor
42190369

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA
WACANA
RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA
2020
 I. IDENTITAS
a. Nama : Nn. D
b. No. RM : 01-21-XX-XX
c. Tanggal Lahir : 03/05/1955
d. Umur : 64 tahun
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Alamat : Pacitan
g. Datang ke UGD : 20/01/2020
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri pada dada kiri, nyeri perut dan sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada Selasa 20 Januari 2020 pasien datang dengan keluhan nyeri
dada dan sesak, pasien juga batuk berdahak, 2 hari terakhir batuk
berdahak disertai darah. Saat ini pasien sudah meminum OAT ±3
bulan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada awalnya, pasien datang ke UGD RS Bethesda tanggal 20
Januari 2020 karena pasien merasakan nyeri pada dada kiri dan
perut sampai sesak. Pasien juga merasakan mual, namun tidak
muntah. Pasien mengaku sering batuk berdahak sejak 2 bulan lalu
tetapi 2 hari terakhir ini pasien batuk berdahak darah. Sebelumnya
pasien mengaku gejala batuk dan sesak sudah mucul 2 bulan lalu,
awalnya pasien dibawa ke RSUD Pacitan karena pasien tidak mau
makan dan merasa lemas. Di RSUD Pacitan pasien di suspek TB
Paru dan di beri pengobatan TB. Pasien memulai pengobatan TB
Kategori 1 pada tanggal bulan November. Pasien mengeluh sesak
nafas sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak
 dirasa semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan
terus menerus timbul saat melakukan aktivitas ringan. Untuk
memperingan pasien beristirahat. Pasien mengeluh adanya demam
namun tidak tinggi yang hilang timbul, badan terasa sangat lemas,
mual, dan pusing. Pasien mengaku merasa lebih kurus dan kurang
nafsu makan. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan

d. Riwayat Penyakit Keluarga

-
e. Riwayat Operasi
-
f. Riwayat Alergi
-
g. Riwayat Pengobatan
Pengobatan TB sudah 3 bulan
h. Gaya Hidup
Pasien merupakan seorang nelayan. Pasien mengaku mengalami
penurunan nafsu makan dan BB. Makan 3x/hari dengan porsi yang
sedikit. Jarang memakan sayur dan buah. Jarang berolahraga. Tidak
merokok, tidak mengonsumsi alkohol. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

III. PEMERIKSAAN FISIK (07/01/2020)

a. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Baik
ii. Kesadaran : Compos Mentis
iii. GCS : E4 V5 M6
iv. Resiko Jatuh : Tidak
v. Status Psikologis : Tenang
 vi. Nyeri :-
vii. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah: 110/70 mmhg
2. Nadi : 75x/menit
3. Napas : 20x/menit
4. Suhu : 36.5 °C
5. SpO2 : 98%
b. Status Gizi
i. Berat Badan : 57 kg (November 2019) ; 49 kg
(20/01/2019)
c. Status Lokalis
i. Kepala
1. Ukuran : Normocephali
2. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor diameter 3mm
ii. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
iii. Thorax
1. Pulmo
a. Inspeksi : asimetris, ketertinggalan gerak (+) dada
kiri, penggunaan otot bantu napas (-), jejas (-)
b. Palpasi : Nyeri (-), fremitus meningkat paru kanan
c. Perkusi : Sonor pada paru kanan dan redup pada
paru kiri
d. Auskultasi : Vesikular menurun pada paru kiri +/N,
ronki (-/-), wheezing (-/-)
2. Cor
a. Inspeksi : Jejas (-), iktus cordis di SIC 5 linea
midclavicula sinistra
 b. Palpasi : Nyeri (-), iktus cordis teraba & kuat angkat
c. Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan linea
parasternalis sinistra, batas kiri linea axillaris anterior
sinistra.
d. Auskultasi : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)
iv. Abdomen
1. Inspeksi : Jejas (-), distensi abdomen (-), asites (-)
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani di 9 regio
4. Palpasi : Murphy sign (+)
v. Ekstremitas
Tidak ada edema, akral hangat, CRT <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Lengkap (05/12/19)
 Hemoglobin : 12,2 g/dL
 Leukosit : 22,73 rb/mmk
 Hematokrit : 36,8 %
 Eosinofil : 0,0 % (H)
 Trombosit : 469 rb/mmk
 Eritrosit : 4,20 jt/mmk (L)
 Netrofil Segmen : 86,3 %
 Limfosit : 7,3 %
 Monosit : 6,2 %
 MCV : 87,6 fL
 MCH : 29,3 pg
 MCHC : 33,4 g/dL
 Ureum : 31
  Kreatinin : 1,48
b. Radiologi
Rontgen Thorax (20/01/20)
Opacitas homogen menutup hemithorax sinistra,
Air Bronchogram : (+)
Bronchovasculer marking kasar, meningkat
Hemidiaphragma dextra : licin,
Sinus costophrenicus sinistra tertutup,
COR : CTR = sulit dinilai.
Kesan :
Radiologis Pleural effusion sinistra, adanya massa yang
menyertai belum bisa dikesampingkan.
Besar cor sulit dinilai.
 c.BTA (21/01/2020)
BTA 2x (-/-) ditemukan candida Sp.
d. USG
Hepatomegali tidak spesifik dan Cholelithiais dengan cholecystitis

V. DIAGNOSIS KERJA dan DIAGNOSIS BANDING

Atelektasis paru sinistra et causa massa pada paru sinistra
Cholelithiasis
Cholesistitis
Efusi Pleura Sinistra
TB Paru
VI. TATALAKSANA
Infus RL 20 TPM
Oksigen 2-4 L/menit
Ceftazidim 2X1 gr IV
Ketorolac 35 3X1 AMP IV
Omeprazole 1X20mg
Domperidone 3X10mg
Pamol 3X500mg B/P
Fluconazole 1X150mg
Urdahaex 3X250mg