Mini-Cex

Pembimbing : dr. Dwi Ambarwati, Sp. A

Prayana Nessie Laveda Banjaranahor

42190369
 Identitas Pasien

● Nama : By. Ny. R

● Umur : 1 hari
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Agama : Islam
● Alamat : Singojayan Tingkir Tengah
Salatiga
● Tanggal pengambilan kasus : 11 November 2020
 Anamnesis
Keluhan Utama
Bayi tidak menangis setelah lahir, anggota gerak kebiruan, berat
bayi lahir amat sangat rendah
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu hamil G3P2A0 datang dalam keadaan pingsan habis kejang
diantar ke IGD RSUD pada hari Sabtu tanggal 7 November 2020. Pada
tanggal 10 jam 12.23 WIB dilakukan persalinan secara SC atas indikasi
eklamsia post kejang. Bayi perempuan lahir dengan usia kehamilan 29
minggu, bayi saat ini composmentis, menangis (-), gerak lemah, ikterik
(-), sianosis (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
o Apgar score : 3/4/5
o BBL 935 gram, PBL 35 cm, LK : 25,5 cm, LD: 20 cm, LLA: 6 cm

Riwayat Penyakit Keluarga

o Ibu : Hipertensi
o Kakek dari ibu : Jantung
o Kakek dari Ayah: Vertigo
 Riwayat Kehamian dan Persalinan
Riwayat Kehamilan
• Pasien merupakan anak terakhir dari 3
bersaudara
• Kehamilan berusia 29 minggu
• Kontrol rutin ke Puskesmas
• Rutin mengkonsumsi penambah darah
dan vitamin selama kehamilan
• Tidak mengkonsumsi obat-obat terlarang
• Ibu pasien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi saat hamil
Riwayat Persalinan
• Orang tua pasien bersalin di RSUD Kota
Salatiga, persalinan SC atas indikasi
eklamsia post kejang
• Bayi tidak menangis setelah lahir
• Berat badan lahir 935 gram (BBLASR)
• Riwayat kebiruan pada anggota gerak
(+)
• Riwayat kejang (-)
• Ikterik (-)
Riwayat Pertumbuhan
• Berat badan lahir 935 gram
• Berat badan sekarang 970

Kesan:
Pertumbuhan pasien sesuai dengan masa kehamilan
Riwayat Makanan dan Minum
• D10% 3 cc / hari

Riwayat Imunisasi :-

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah anak terakhir dari 3 bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan ayah, ibu, dan kedua kakaknya. Ayah dan ibu
pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pendidikan terakhir ayah
dan ibu pasien yaitu SMA.
Pemerisaan Fisik Data Antropometri
Berat Badan : 935 gram
KU : tampak bergerak, menangis (-)
Kesadaran : CM Panjang Badan : 35 cm
GCS : E4V5M6 Lingkar kepala : 25,5 cm
TTV Lingkar dada : 20cm
 HR : 170x/menit, Lingkar lengan atas : 6 cm
 RR : 50x/menit
 T : 36,5oC
 SpO2 : 89%
Kepala:
 Insp:
 Rambut : Hitam
 Mata : CA (-/-), Cekung (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
 Telinga : Normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-)
 Palp : Nyeri tekan (-), masa (-), Ikterik (-)
Leher :
 Insp : Benjolan (-)
 Palp : Pembesaran limfenodi (-)
 Thorax
Pulmo :
 Insp : Pengembangan dada simetris, Tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding dada (+)
 Palp : Vocal fremitus simetris
 Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
 Ausk : Suara dasar vesicular (+/+), RH (-/-) wheezing (-/-)
Cor:
 Insp : IC tampak
 Palp : IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perk : Jantung tidak membesar
 Ausk : S1>S2 reguler, Bising jantung: gallop (-), mur-mur (-)
Abdomen
 Insp : Datar, Striae (-), Spider nevi (-)
 Ausk : BU (+)
 Perk : Timpani pada seluruh regio
 Pal : Nyeri tekan (-). Ikterik (-)

Anogenital : anus (+), labia mayora & minora sama-sama menonjol

Ekstremitas : ikterik (-), edema (-), sianosis (-), akral dingin (-)
 Assesment Awal

● BBLASR, KB, SMK, SC atas indikasi eclampsia

● Asfiksia berat
 Penatalaksanaan
CPAP + Fi02 30 % PEEP 5 mmHg
Infus D10% 3 tpm
Injeksi Ampicilin 2 x 50 mg
Injeksi Aminofilin 5,6 mg / 8 jam
Injeksi Ca Glukonas 1 x 0,94 cc
Injeksi Gentamicin 1 x 3,8 mg / 48 jam
Thank You 