TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 25 TAHUN DENGAN PENURUNAN

KESADARAN

PENYUSUN:

Mutiara Azzahra (J510215350)

PEMBIMBING:

dr. Budi Purwanto, Sp.BS

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2023
 2

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 25 TAHUN DENGAN INTRACEREBRAL

HEMORRHAGE DAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT

Oleh
Mutiara Azzahra (J510215350)

Telah diajukan dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada Hari

Pembimbing :

dr. Budi Purwanto, Sp.BS (..............................................)

Dipresentasikan dihadapan:

dr. Budi Purwanto, Sp.BS (...............................................)

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS

RSUD DR. HARJONO S. PONOROGO

2023
 3

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Segulung
Status perkawinan : Belum Menikah
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 30 Januari 2023
Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2023
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien rujukan dari RSUD Dolopo pada Senin 30

Januari 2023 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak dan
kelemahan anggota gerak kiri. Keluhan dirasakan sejak pukul 10
pagi ketika pasien sedang bekerja. Awalnya pasien mengeluhkan
tangan kirinya mati rasa, keringat dingin, mual, dan muntah, tiba-
tiba pasien langsung tidak sadar. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sempat kejang dan mata juling ke arah atas saat tidak
sadarkan diri. BAK dan BAB pasien dalam batas normal dengan
konsistensi padat, dan tidak disertai darah.

Satu minggu yang lalu pasien sering mengeluhkan pusing

dan mual namun pasien tidak berobat dan hanya kerokan saja.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : Disangkal
 Riwayat penyakit stroke : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 4

 Riwayat trauma : Disangkal

D. Anamnesis Sistemik
a. Sistem Serebrospinal : pusing (+), demam (-)
b. Sistem Respiratori : sesak (-), batuk (-)
c. Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-)
d. Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), BAB
lancar
e. Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), tangan dan
kaki kiri sulit digerakkan (+)
f. Sistem Integumen : gatal (-), bintik-bintik
dikulit (-)
g. Sistem Urogenital : BAK lancar kuning seperti
teh
E. Anamnesis kebiasaan
a. Kebiasaan merokok : Diakui
b. Kebiasaan mengonsumsi kopi : Diakui
c. Kebiasaan minum jamu : Disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
a. KU : Penurunan kesadaran
b. Kesadaran : (GCS : E3 V4 M5)
B. Vital Sign
a. Blood pressure : 129/59 mmHg
b. Heart rate : 87x/menit
c. Respiratory rate : 16 x/menit
d. Suhu : 36,30 C
e. SpO2 : 98% NRM 10 LPM
C. Status Generalis
a. Kepala : Normocephal (+), Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
 5

b. Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid

(-)
c. Thorax
1. Paru-paru :
a. Inspeksi : normochest, pengembangan dada kanan
dan kiri sama
b. Palpasi : fremitus dada kanan sama dengan dada kiri
sama
c. Perkusi : sonor disemua lapang paru
d. Auskultasi : vesikuler disemua lapang paru, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
2. Jantung :
e. Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak
f. Palpasi
Iktus kordis teraba kuat angkat
g. Perkusi
Batas jantung normal
o Batas kiri jantung
 Atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
 Bawah : SIC V linea aksillaris anterior
sinistra
o Batas kanan jantung
 Atas : SIC II linea parasternalis dextra.
 Bawah : SIC V linea parasternalis dextra
h. Auskultasi : murmur (-)
d. Abdomen
 Inspeksi
permukaan abdomen sejajar dengan permukaan dada, striae
(-), pembesaran abdomen (-),
 Auskultasi
 6

Bising usus normal

 Perkusi
Timpani disemua kuadran perut
 Palpasi
nyeri tekan(-), Hepatomegali (-) dan Splenomegali (-)
e. Ekstremitas :
o Atas :
 Edema : (-/-)
 CRT < 2 dtk : (+/+)
 Akral hangat : (+/+)
o Bawah :
 Edema : (-/-)
 CRT < 2 dtk : (+/+)
 Akral hangat : (+/+)
D. Status Lokalis
Tidak ditemukan jejas pada tubuh pasien
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Hematologi
 (Tanggal 30 Januari 2023)

Parameter Hasil Nilai normal Satuan

Darah Lengkap
Hemoglobin 12,8 L 13,2-17.3 g/dL
(HGB)
Eritrosit (RBC) 4,98 4,4 – 5,9 10˄6/μL
Leukosit (WBC) 18,18 H 4.1 – 10,9 10˄3/μL
Hematokrit 38,4 36,0 – 56,0 %
Trombosit (PLT) 212 150 -450 10˄3/μL
MCV 77,2 L 80,0 – 100,0 fL
 7

MCH 25,7 L 28,0 – 36,0 Pg

MCHC 33,3 31,0 – 37,0 g/dL
RDW-CV 13,9 10,0 – 16,5 %
B. P
PDW 16,7 12,0 – 18,0 %
e
MPV 10,5 H 5,0 – 10,0 fL
m
PCT 0,222 0,10 – 1,00 %
e Jenis (diff)
Hitung
r
Eosinofil 0,0 0,0 – 6,0 %
i
Basofil 0,1 0,0 – 2,0 %
k
Neutrofil 92,6 H 42,0 – 85,0 %
s
Limfosit 3,4 L 11,0 – 49,0 %
a
Monosit 3,9 0,0 – 9,0 %
a
Neutrofil absolut 16,85 10˄3/μL
n
Limfosit absolut 0,61 10˄3/μL
NLR 27,52
(
NRBC 0,00

Glukosa drip

Pemeriksaan lab Hasil Nilai normal Satuan

PPT 9,5 Nilai normal : 11,3 – 14,3 Detik

Kontrol 12,6
APTT 21,5 Nilai normal : 25,4 – 38,4 detik
Kontrol 30,2
INR 0,91 0,9-,0,11

IMUNOLOGI
HBsAg Non reaktif COI < 0.9 : Non Reaktif mg/dL
COI >= 0.9 - <1.0 :
 8

Borderline
COI >=1.0 : Reaktif
KIMIA KLINIK
Ureum 44,31 10-50 mg/dL

C. Foto Thoraks

Keterangan :
- Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
- Peningkatan corakan bronkovaskuar
- COR normal tidak terdapat cardiomegali
 9

D. CT-Scan Kepala

Keterangan :

- Terdapat pergeseran midline shift ke sisi kiri 9mm

- Terdapat lesi hiperdens pada intracerebral temporoparietal dextra volume 61cc

 10

V. Foto Klinis pasien

Gambar1. Pasien pre operasi

11
 12

Gambar 2. operasi
 13

Gambar 3. Post operasi

VI. ASSESMENT / DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Kerja :

ICH Temporoparietal Dextra et causa CVA Hemoragik

Tindakan :

Craniotomy + Evakuasi ICH + dekompresi + Osteoplasty

VII. Follow up pasien
- Hari pertama post op (31 Januari 2023)
Kategori Keterangan
-
S
TD : 119/63
O
RR :16x/menit
Suhu : 36.7
Nadi : 63x/menit
SpO2 : 98% NRM 10 LPM
Pemeriksaan fisik
GCS : E4 V3 M6
post operasi Hari pertama
A
 14

Infus PZ
P
Injeksi Ceftriaxon 2x1gram
Injeksi Ketorolac 3x1amp
Injeksi Ranitidin 2x1amp
Injeksi Asam tranexamat
3x1amp
Injeksi Manitol 4x100 mg

- Hari kedua post op (1 Februari 2023)

Kategori Keterangan
Pusing
S
TD : 139/76
O
RR :15x/menit
Suhu : 36.8
Nadi : 101x/menit
SpO2 : 99% NRM 10 LPM
Pemeriksaan fisik
GCS : E4 V4 M6
post operasi Hari kedua
A
Infus D5 ½ NS 50
P
Injeksi Ceftriaxon 2x1gram
Injeksi Ketorolac 3x1amp
Injeksi Ranitidin 2x1amp
Injeksi Asam tranexamat
3x1amp
Injeksi Manitol 3x100 mg

- Hari ketiga post op (2 Februari 2023)

Kategori Keterangan

S Pusing, tangan dan kaki kiri

 15

lemas, mulut miring ke kanan

TD : 118/84
O
RR :20x/menit
Suhu : 36.2
Nadi : 83x/menit
SpO2 : 100% NC 3 LPM
Pemeriksaan fisik
GCS : E4 V5 M6
Hemiparese sinistra
A
Infus D5 ½ NS 50
P
Injeksi Ceftriaxon 2x1gram
Injeksi Ketorolac 3x1amp
Injeksi Ranitidin 2x1amp
Injeksi Asam tranexamat
3x1amp
Injeksi Manitol 4x100 mg

- Hari keempat post op (3 Februari 2023)

Kategori Keterangan
Mulut miring ke kanan, tangan
S
dan kaki kiri masih terasa sedikit
lemas tapi sudah bisa digunakan,
tangan kiri sudah bisa
menggenggam benda
TD : 110/70
O
RR :20x/menit
Suhu : 36.5
Nadi : 82x/menit
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
GCS : E4 V5 M6
 16

Hemiparese sinistra
A
Infus D5 ½ NS 50
P
Injeksi Ceftriaxon 2x1gram
Injeksi Ketorolac 3x1amp
Injeksi Dexamethason 3x1amp

- Hari kelima post op (4 Februari 2023)

Kategori Keterangan
Mulut kaku, bicara pelo,Mulut
S
miring ke kanan, tangan dan
kaki kiri masih terasa lemas tapi
sudah mendingan
TD : 170/90
O
RR :22x/menit
Suhu : 37.5
Nadi : 72x/menit
SpO2 :100%
Nyeri luka post OP
A
Infus D5 ½ NS 50
P
Injeksi Ceftriaxon 2x1gram
Injeksi Ketorolac 3x1amp
Injeksi Dexamethason 3x1amp

VIII. POMR

Planning Planning
Assessme-
Problem Diagnosi Planning Terapi Monitorin
nt
s g
Anamnesis : ICH Medikamentosa ● Monitor
Seorang pasien Temporop -Infus PZ ing TTV
rujukan dari RSUD arietal -Inj. Ceftriaxon
●
Dolopo pada Senin DEXTRA 2X1gr
 17

30 Januari 2023 et causa -Inj.Ketorolac Pemanta

dengan keluhan CVA 3x1amp uan KU
penurunan hemoragik -Inj. Ranitidin
kesadaran sejak dan 2x1amp
kelemahan anggota -Inj.asam
gerak kiri. Keluhan tranexamat
dirasakan sejak 3x1amp
pukul 10 pagi ketika -Inj. Manitol
pasien sedang 4x100mg
bekerja. Awalnya Non medika
pasien mengeluhkan mentosa
tangan kirinya mati Dilakukan
rasa, keringat Craniotomy + +
dingin, mual, dan Evakuasi ICH +
muntah, tiba-tiba dekompresi
pasien langsung +Osteoplasty
tidak sadar.
Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien sempat
kejang dan mata
juling ke arah atas
saat tidak sadarkan
diri. BAK dan BAB
pasien dalam batas
normal dengan
konsistensi padat,
dan tidak disertai
darah. Satu minggu
yang lalu pasien
sering mengeluhkan
 18

pusing dan mual

namun pasien tidak
berobat dan hanya
kerokan saja.

Pemeriksaan fisik :
-KU : Penurunan
kesadaran
-GCS : E3 V4 M5
Pemeriksaan
penunjang :

Ct scan kepala:

-Terdapat
pergeseran midline
shift ke sisi kiri
9mm

- Terdapat lesi
hiperdens pada
intracerebral
temporoparietal
dextra volume
61cc
 19

BAB II
PEMBAHASAN

A. Cerebrovascular Accident (Intracerebral Hemorrhage)

1. Definisi
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global
akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan
bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor
otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.
Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba
dapat disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik
disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan
turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami
oklusi. Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke
disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa
trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai
anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak
tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau
perdarahan subrakhnoid.
Perdarahan Intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada
jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam
jaringan otak.
2. Etiologi
Etiologi dari Perdarahan intraserebral :
1. Hipertensi adalah penyebab paling umum dari stroke hemoragik.
Hipertensi yang berlangsung lama menghasilkan degenerasi media,
kerusakan lamina elastis, dan fragmentasi otot polos arteri. Lokasi umum
perdarahan intraserebral yang diinduksi hipertensi adalah arteri penetrasi
kecil yang berasal dari arteri basilar atau arteri serebral anterior, tengah,
 20

atau posterior. Cabang-cabang arteri kecil berdiameter 50 hingga 700 μm

sering terjadi ruptur di beberapa lokasi sekaligus, yang terkait dengan
lapisan agregat trombosit dan fibrin. Proses hipertensi menyebabkan
perdarahan intrakranial hemoragik (ICH). Seperti pada eklampsia,
hipertensi akut juga dapat menyebabkan ICH, yang dikenal sebagai ICH
postpartum.
2. Angiopati amiloid serebral (CAA) merupakan penyebab penting
perdarahan intraserebral lobar primer pada usia lanjur usia. Hal ini terjadi
karena pengendapan peptida amiloid-β di kapiler, arteriol, dan arteri kecil
dan menengah di korteks serebral, leptomeninges, dan otak kecil.
3. Merokok dan konsumsi alkohol sedang atau berat, dan alkoholisme kronis
merupakan faktor risiko yang signifikan.
4. Penyakit hati kronis juga meningkatkan kemungkinan ICH karena
koagulopati dan trombositopenia.
5. Penurunan kolesterol lipoprotein densitas rendah dan trigliserida rendah
juga merupakan faktor risiko.
6. Terapi antiplatelet ganda memiliki peningkatan risiko ICH dibandingkan
monoterapi.
7. Simpatomimetik seperti kokain, heroin, amfetamin, efedrin, dan
fenilpropanolamin meningkatkan risiko perdarahan otak.
8. Microbleeds serebral (CMB) yang terkait dengan hipertensi, diabetes
mellitus, dan merokok meningkatkan risiko ICH.
9. Usia tua dan jenis kelamin laki-laki. Insiden ICH meningkat setelah usia
55 tahun. Risiko relatif setelah 70 tahun adalahTumor yang lebih rentan
terhadap perdarahan adalah glioblastoma, limfoma, metastasis,
meningioma, adenoma hipofisis, dan hemangioblastoma.
3. Tanda dan Gejala
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Hal itu diawali dengan
sakit kepala berat, seringkali selama aktivitas. Manifestasi klinis dari
intracerebral hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
 21

membesarnya hematom
b. Pola pernapasan dapat secara progresif abnormal
c. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK
d. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
e. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal

4. Penegakkan diagnosis
Cara yang paling akurat adalah dengan CT Scan, tetapi alat seperti ini
membutuhkan biaya yang besar sehingga diagnosis ditegakkan atas dasar
adanya kelumpuhan gejala yang dapat membedakan manifestasi klnis
antara perdarahan infark.
5. Tata Laksana
intracerebral hematoma mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic. Perdarahan tersebut biasanya besar, khususnya pada orang yang
mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Mereka yang bertahan
hidup biasanya Kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan
dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya
fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada ICH berbeda dari stroke iskemik. Antikoagulan (seperti
warfarin dan heparin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan
antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat perdarahan
makin buruk.
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan
tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan
hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak.
Pengangkatan penumpukan darah bisa memicu perdarahan lebih,
kerusakan otak lebih lanjut bisa menimbulkan kecacatan yang parah.
Meskipun begitu, operasi inio kemungkinan efektif untuk perdarahan
pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus,
kesembuhan yang baik mungkin terjadi.
 22

Penatalakasanaan untuk ICH adalah sebagai berikut:

a. observasi dan tirah baring lama
b.kemungkinan diperlukan ligase pembuluh yang pecah dan evakuasi
hematom dengan pembedahan
c.kemungkinan dibutuhkan ventilasi mekanik
d.untuk cedera terbuka diperlukan antibiotic
e.metode-metode untuk menurunkan tekanan intrakranial termasuk
pemberian diuretic dan obat anti inflamasi.
6. Prognosis
Perdarahan yang besar jelas mempunyai morbiditas dan mortalitas yang
tinggi. Diperkirakan mortalitas seluruhnya berkisar 26-50%. Mortalitas
secara dramatis meningkat pada perdarahan talamus dan serebelar yang
diameternya lebih dari 3 cm, dan pada perdarahan pons yang lebih dari 1
cm. Untuk perdarahan lobar mortalitas berkisar dari 6-30%. Bila volume
darah sesungguhnya yang dihitung (bukan diameter hematomnya), maka
mortalitas kurang dari 10% bila volume darahnya kurang dari 20 mm3
dan 90% bila volume darahnya 60 mm3.
 23

DAFTAR PUSTAKA

1. Ziai WC, Carhuapoma JR. Intracerebral Hemorrhage. Continuum

(Minneap Minn). 2018 Dec;24(6):1603-1622.
2. Flower O, Smith M. The acute management of intracerebral
hemorrhage. Curr Opin Crit Care. 2011 Apr;17(2):106-14.
3. Elliott J, Smith M. The acute management of intracerebral
hemorrhage: a clinical review. Anesth Analg. 2010 May
01;110(5):1419-27.
4. Aiyagari V. The clinical management of acute intracerebral
hemorrhage. Expert Rev Neurother. 2015;15(12):1421-32.
5. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley
DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001
May 10;344(19):1450-60.
6. Morotti A, Goldstein JN. Diagnosis and Management of Acute
Intracerebral Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2016
Nov;34(4):883-899.
7. Yueniwati, Y. (2016). Pencitraan pada stroke. Universitas
Brawijaya Press.
8. Setyopranoto I. Stroke : Gejala dan Penatalaksaan. Yogyakarta :
CDK.2011. h 247-50
9. Mangastuti RS, Oetoro BJ, Sudadi. Penatalaksanaan Anestesi pada
Pasien Stroke.2014, h 80-87.