REFLEKSI KASUS

EFUSI PARU

Pembimbing:
dr. Iswanto, Sp. P, FCCP

Disusun oleh:
Zakharia Ardi
42180282

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA
WACANA
RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA
2020
 I. IDENTITAS
a. Nama : Nn. MAA
b. No. RM : 02-03-XX-XX
c. Tanggal Lahir : 10/07/1992
d. Umur : 27 tahun
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Alamat : Bintaro, DKI Jakarta
g. Datang ke poli : 07/01/2020
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sudah 11 hari SMRS mengalami demam, dan
mulai 2 hari yang lalu mual muntah sebanyak 6x dan kepalanya
terasa pusing gliyer. Perut pasien juga terasa nyeri. Pasien mulai
merasa sesak nafas dan ke IGD RSB pada 2 Januari 2020. Pasien
tidak mengeluhkan adanya batuk.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
e. Riwayat Operasi
Tidak ada
f. Riwayat Alergi
Tidak ada
g. Riwayat Pengobatan
Tidak ada
h. Gaya Hidup
 Pasien kegiatan sehari-sehari sebagai mahasiswa pascasarjana.
Makan 3x/hari. Jarang memakan sayur dan buah. Jarang
berolahraga. Tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol. BAK
dan BAB tidak ada keluhan.

III. PEMERIKSAAN FISIK (07/01/2020)

a. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Baik
ii. Kesadaran : Compos Mentis
iii. GCS : E4 V5 M6
iv. Resiko Jatuh : Iya
v. Status Psikologis : Tenang
vi. Nyeri :-
vii. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah: 120/70 mmhg
2. Nadi : 88x/menit
3. Napas : 22x/menit
4. Suhu : 38,2 °C
5. SpO2 : 98%
b. Status Gizi
i. Berat Badan : 54 kg (10/12/2019) ; 50 (07/01/2019)
ii. Tinggi Badan : 165 cm
iii. IMT : 18,2
c. Status Lokalis
i. Kepala
1. Ukuran : Normocephali
2. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor diameter 3mm
ii. Leher
 -Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
iii. Thorax
1. Pulmo
a. Inspeksi : Simetris, ketertinggalan gerak (-),
penggunaan otot bantu napas (+), jejas (-)
b. Palpasi : Nyeri (-), fremitus menurun pada kedua
paru terutama bagian kiri
c. Perkusi : Sonor di apex dan meredup di bagian
bawah, bagian redup paru kiri lebih tinggi.
d. Auskultasi : Vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),
egofoni pada tepi atas bagian perkusi redup.
2. Cor
a. Inspeksi : Jejas (-), iktus cordis di SIC 5 linea
midclavicula sinistra
b. Palpasi : Nyeri (-), iktus cordis teraba & kuat angkat
c. Perkusi : Batas jantung normal
d. Auskultasi : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)
iv. Abdomen
1. Inspeksi : Jejas (-), distensi abdomen (-), asites (-)
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani di 9 regio
4. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
v. Ekstremitas
Tidak ada edema, akral hangat, CRT <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Lengkap (02/1/20)
 Parameter Hasil Nilai
Rujukan

Hb 7.8 11.7-15.5

Leukosit 11.09 4,5 – 11.5

HCT 24,2 40 - 54

Eritrosit 3.64 4,5 – 6,2

Trombosit 624.000 150.000-

450.000

Eosinofil 0.2 2-4

Basofil 0.5 0-1

Seg. Netrofil 78.7 50-70

Limfosit 10.8 18-42

Monosit 9.8 2-8

MCV 66.5 80.0-94.0

MCH 21.4 26.0-32.0

MCHC 32.2 32.0-36.0

Ureum 18.6 19.0-44.0

Creatinine 0.76 0.73-1.18

b. Radiologi
Rontgen Thorax (03/12/19)
 Jaringan pelmunal menunjukan densitas yang inhomogen
dengan opasitas dikedua pulo yang berhubungan dengan cavum
pleura dan corakan bronkovasukuler bertambah pada kedua
lapang paru.
Kedua sudut costofrenicus tumpul
Kesan: Tanda pleuropneumonia dengan efusi pleural DD TB
pulmo

c.BTA (02/12/2019)
BTA 3x (-/-/-)
 d. Pemeriksaan PA cairan pleura ; sel radang granulomatosa
e. Mantoux +

V. DIAGNOSIS KERJA dan DIAGNOSIS BANDING

TB Pleura dengan efusi bilateral
VI. TATALAKSANA
Medikamantosa
 Paracetamol 3x500mg
 Ondancentron 1x1amp
 OAT Kategori 1: 2RHZE/4(HR)3
R/ Rimfamicin tab mg 150 no. XC
S. 3. dd tab 1
R/ Isoniazid tab mg 75 no. XC
S. 3. dd tab 1
R/ Etambutol tab mg 400 no. XC
S.3.dd tab 1
R/ Pirazinamid tab mg 275 no. XC
S.3.dd tab 1
Nonmedikamantosa
 Pungsi pleura