BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Cut Mutia
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Suku : Indonesia/Aceh
Kawin/tidak kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gampong Pungki, Nagan Raya Aceh
Tanggal pemeriksaan : 21 September 2022

2.2 Anamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesis, yaitu anamnesis yang dilakukan langsung kepada
pasien, pada tanggal 21 September 2022

1) Keluhan Utama
Mual

2) Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan mual yang dirasakan sejak 29 minggu
yang lalu. Mual memberat sejak 1 hari yang lalu disertai muntah sebanyak
lebih dari 10 kali. Muntah yang di keluarkan berisi cairan kuning (+). Pasien
juga mengeluhkan sakit tenggorakan (+), pusing (+) sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri pinggang (+) selama hamil, keputihan (+) berwarna putih jernih tidak
disetai bau, gatal (+). BAK (+) dan BAB (+). Pasien mengaku dalam
keadaan hamil dimana HPHT 28-02-2022, HPL 05-11-22. Pasien
mengatakan pernah di rawat di rumah sakit sebanyak 2 kali dengan keluhan
yang sama. Pasien rutin datang ke posyandu setiap bulan dan konsul ke
spesialis kandungan sudah 2 kali.

3
 3) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

4) Riwayat Menorrhea
Usia 13 tahun, sebulan sekali dan nyeri perut

5) Riwayat Menikah
17-02-2022 pernikahan pertama

6) Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada

7) Riwayat Persalinan
Tidak ada

8) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

9) Riwayat Penggunaan Obat

1. Sucrafat
2. Ondansetrone

10) Riwayat Kebiasaan Sosial

Disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 September 2022 pukul 12:00
WIB di ruang rawat kelas 2A RSUD Sultan Iskandar Muda.

4
1) Status Generalisata
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Metis
3. Berat badan : 56 kg
4. Tinggi badan : 159 cm
5. IMT :

2) Vital Sign
1. Tekanan Darah : 114/72 mmHg
2. Frekuensi Nadi : 90 x/menit
3. Frekuensi Nafas : 22 x/menit
4. Temperatur : 37,3 °C

3) Kepala
Normocephali
1. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
Sekret (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+).
2. Hidung : Diviasi septum (-/-), pendarahan (-), secret (-)
3. Telinga : Nyeri tekan tragus (- ) secret (-)
4. Mulut : Sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)

4) Leher
1. Kelejar Getah Bening : pembesaran KGB (-)
2. Struma : Normal
3. TVJ : Normal

5) Thorak
1. Paru depan
a. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
b. Perkusi : Hipersonor (-/-), sonor (+/+),nyeri ketok (-/-)
c. Palpasi : Fremitus taktil (+/+)
d. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

5
 2. Paru belakang
a. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
b. Perkusi : Hipersonor (-/-), sonor (+/+),nyeri ketok (-/-)
c. Palpasi : Fremitus taktil (+/+)
d. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

3. Jantung
a. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicula sinistra
ICS V
c. Perkusi : Batas jantung normal
d. Auskultasi : bunyi jantung I > bunyi jantung II

6) Abdomen
1. Inspeksi :
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi :

7) Ekstremitas
1. Look : Ekstremitas kanan dan kiri semestris
2. Fell : Tidak ada nyeri, CTR < 2 detik, akral dingin (+),
Edema (-)
3. Move : Pergerakan aktif

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hemoglobin :
Eritrosit :
Hematokrit :
MCV :

6
 MCH :
RDW-SD :
RDW-CV :
Leukosit :
2. Hitung Jenis
Eosinofil :
Basofil :
Neutrofil :
Limfosit :
Monosit :
Trombosit :
PLW :
MPV :
P-LCR :
PCT :
3. Kimia Klinis
Glukosa ad random : mg/dL

2.5 Penatalaksanaan
1) Diagnosis Kerja
Hiperemis Gravidarun + G1P0A0 hamil 28-29 minggu dengan anemia

2) Rencana Terapi
1.

7
 3) Prognosis
Dubia ad bonam

Follow Up perhari
Tanggal S O A P
16-01- 1. Demam (+), 1. KU : sedang 1. Pneumotorak 1. O2 LPM nasal
2020 sesak (+), 2. Sensorium: spontan kanul (k/p)
nyeri dada compos sekunder ec 2. IVFD RL 10 gtt/i
kanan (+) metis dd TB paru 3. Inj. Ceftriaxone 1
3. TD :95/51 gr/12 jam
mmHg 4. Inj. Ondancetrone
4. HR : 76x/i 1 ampul /12 jam
5. RR : 33 x/i 5. Paracetamol 4 x
6. T : 37,8 °C 500 mg
Planning: 6. Codein 3x1
WSD 7. Curcuma 3x1
Sptum BTA
TCM
17-01- 1. Demam (-), 1. KU : stabil Pyopneumotorak 1. O2 LPM nasal
2020 lemas (+), 2. Sensorium: kanul (k/p)
nafsu compos 2. IVFD RL 10 gtt/i
makan (-), metis 3. Inj. Ceftriaxone 1
batuk sekali 3. TD : 100/70 gr/12 jam
(-), nyeri mmHg 4. Inj. Ondancetrone
dada sekali 4. HR :80 x/i 1 ampul /12 jam
(+) 5. RR : 26 x/i 5. Paracetamol 4 x
6. T : 36,6 °C 500 mg
6. Codein 3x1
7. Curcuma 3x1
18-01- 1. Demam (-), 1. KU : stabil Pyopneumotorak 1.O2 LPM nasal
2020 lemas (+), 2. Sensorium : kanul (k/p)
nafsu makan compos 2.IVFD RL 10 gtt/i

8
(-), batuk metis 3.Inj. Ceftriaxone 1
sekali (-), 3. TD : 110/80 gr/12 jam
nyeri dada mmHg 4.Inj. Ondancetrone 1
sekali (+) 4. HR :110 x/i ampul /12 jam
5. RR : 26 x/i 5.Paracetamol 4 x
6. T : 36,5 °C 500 mg
6.Codein 3x1
7.Curcuma 3x1