INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445/590 /2019 Langsa, 4 Februari 2019

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Iskandar Rani
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked (For), Sp.F
dokter spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari kepolisian Negara Republik Indonesia
Satuan Lalu Lintas Resor Langsa Nomor : B/13/II/2019/LL dengan penyidik Samsuar
Pangkat BRIGADIR NRP 78070503 Tertanggal Empat Bulan Februari Dua Ribu Sembilan
Belas menerangkan pada Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Pukul Satu lewat Nol Nol Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah
Langsa telah melakukan pemeriksaan pada korban yang merupakan pasien dengan nomor
rekam medik 0-65-55-53 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Iskandar Rani

Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : Pengemudi
Alamat : Dusun Kamban Kec Muara Batu Kota Lhoksemawe
 Lanjutan hasil visum nomor 445/590/2019

Halaman ke-2 dari 4 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan kesadaran penuh.

b. Penampilan umum /sikap kooperatif pakaian tidak rapi.
c. Anamnesa :
Korban datang ke IGD RSUD kota Langsa pada Tanggal Dua Bulan Februari Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas Pukul Satu lewat Nol Nol menit Waktu Indonesia Barat
akibat kecelakaan lalu lintas.
Pada pemeriksaan (vital sign)  : Tekanan darah dalam batas normal, Nadi teraba,
Pernafasan teratur, Suhu dalam batas normal.
d. Pada pemeriksaan fisik.
Kepala : - Dijumpai luka yang telah dijahit pada kepala bagian kanan
dengan ukuran panjang empat koma tiga centimeter dan lebar
nol koma tiga centimeter.
Wajah : - Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
Mata : - Dijumpai bengkak pada mata kiri.
Dada : - dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada payudara
kanan dengan ukuran panjang nol koma tujuh centimeter dan
lebar satu koma dua centimeter.
Anggota gerak atas :- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada lengan
bawah kanan dengan ukuran panjang sembilan centimeter dan
lebar nol koma dua centimeter dengan jarak dua centimeter di
bawah siku.

- Dijumpai luka lecet pada lengan atas kanan dengan ukuran

panjang lima belas koma lima centimeter dan lebar tiga koma
lima centimeter dengan jarak tiga centimeter di atas siku.

Anggota gerak bawah : - Dijumpai tanda-tanda patah tulang tertutup pada tungkai
bawah kanan.

- Dijumpai luka yang telah dijahit pada lutut kanan dengan

ukuran panjang tiga koma lima centimeter dan lebar nol koma
dua centimeter.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/590/2019

Halaman ke-3 dari 4 halaman

- Dijumpai tiga luka lecet berwarna kemerahan pada tungkai

bawah kanan, luka pertama dengan ukuran panjang sebelas
centimeter dan lebar dua koma lima centimeter. Luka kedua
dengan ukuran panjang sebelas koma lima centimeter dan lebar
dua centimeter. Luka ketiga dengan ukuran panjang dua
centimeter dan lebar satu koma dua centimeter.

- Dijumpai tiga luka lecet berwarna kemerahan pada tungkai

bawah kiri. Luka pertama dengan ukuran panjang dua koma lima
centimeter dan lebar nol koma enam centimeter. Luka kedua
dengan ukuran panjang satu koma lima centimeter dan lebar nol
koma sembilan centimeter. Luka ketiga dengan ukuran panjang
satu centimeter dan lebar satu koma tujuh centimeter.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/590/2019

Halaman ke-4 dari 4 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin laki-laki yang bernama Iskandar Rani.
Pada pemeriksaan dijumpai luka jahit pada kepala bagian kanan dan lutut kiri, dijumpai
luka lecet pada payudara kanan, tangan kanan, tungkai bawah kanan, dijumpai tanda-tanda
patah tulang tertutup pada tungkai bawah kanan akibat trauma tumpul. Keadaan tersebut
mengganggu aktifitas korban sehari-hari untuk sementara waktu dan korban memerlukan
tindakan perawatan.
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F

NIP.19750622 2006 04 2 008