INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LANGSA
JL.A.Yani No.1 A

Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com

Langsa Kota

Nomor : 445/613/ 2019 Langsa, 4 Februari 2019

Perihal : Permintaan visum korban jenazah
a.n Drs.Muhammad
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.Ked (For),Sp.F
dokter spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Resor Langsa Nomor : B/12/II/2019/LL dengan penyidik SAMSUAR Pangkat BRIGADIR
dengan NRP 78070503 Tertanggal Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
menerangkan pada Tanggal Dua puluh Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas Pukul Tujuh Belas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Barat bertempat di
Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan pemeriksaan pada
korban yang merupakan pasien dengan nomor rekam medik 0-65-52-98
yang menurut surat tersebut adalah:
Nama : Drs. Muhammad
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dsn Firdaus Komplek MUQ Ds.Alue Pineung Kec. Langsa Timur
Pemko Langsa.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/613/ 2019
Reskrim Halaman ke-2 dari 4 halaman

1. WAWANCARA
Korban dibawa ke Instalasi Forensik RSUD Kota Langsa pada tanggal Dua Puluh
Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Pukul Tujuh Belas Lewat Tiga
Puluh Menit Waktu Indonesia Barat. Korban datang dalam keadaan sudah meninggal
setelah kecelakaan lalu lintas.
PEMERIKSAAN LUAR
1.1 Label mayat:
- Tidak dijumpai adanya label mayat.
1.2 Benda disamping mayat
- Tidak dijumpai adanya benda di samping mayat.
1.3 Aksesoris:
- Tidak dijumpai adanya aksesoris.
1.4 Penutup mayat
- Tidak dijumpai adanya penutup mayat.
1.5 Pakaian mayat:
- Dijumpai baju koko berwarna coklat tua bermotif garis sebelah kiri.
- Dijumpai celana kain panjang berwarna hitam.

2. IDENTIFIKASI UMUM
2.1 Dijumpai sesosok mayat yang dikenal, berjenis kelamin laki-laki berumur Lima
Puluh Sembilan Tahun dengan panjang badan Seratus Enam Puluh Lima
Centimeter, kulit berwarna sawo matang, rambut cepak berwarna hitam dan
rambut tidak mudah dicabut.
2.2 Tanda–tanda Kematian.
- Dijumpai lebam mayat yang hilang pada penekanan dan belum dijumpai kaku
mayat.
- Dijumpai kedua bola mata melebar maksimal.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/613/ 2019
Reskrim Halaman ke-3 dari 4 halaman

3. IDENTIFIKASI KHUSUS
Tidak dijumpai ada identifikasi khusus.

4. HASIL PEMERIKSAAN
4.1 Kepala
- Dijumpai adanya bengkak di kepala sebelah kanan dengan diameter sembilan
centimeter dan bengkak di kepala sebelah kiri dengan diameter enam centimeter.
4.2 Hidung
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.3 Bibir
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.4 Gigi
- Dijumpai jumlah gigi lengkap.
4.5 Telinga
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.6 Leher
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.7 Punggung Belakang
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.8 Dada
- Tidak Dijumpai adanya jejas.
4.9 Anggota Gerak Atas
- Tidak dijumpai tanda-tanda perlukaan.
4.10 Anggota Gerak Bawah
- Dijumpai patah tulang terbuka pada pergelangan kaki kanan.
4.11 Kemaluan
- Dijumpai jenis kelamin laki-laki dan berkhitan.

5.14 Anus
- Dijumpai anus dalam batas normal.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/613/ 2019

Reskrim Halaman ke-4 dari 4 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin laki-laki yang bernama Drs.Muhammad.

Pada pemeriksaan luar dijumpai adanya bengkak pada kepala bagian kanan dan kiri.
Dijumpai patah tulang terbuka pada pergelangan kaki kanan akibat trauma tumpul.

Penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan

pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum: B/12/II/2019/LL pada tanggal Empat
Bulan Februari tahun Dua Ribu sembilan Belas. Perkiraan lama kematian kurang dari satu
jam dari saat pemeriksaan dilakukan dengan dijumpai lebam mayat yang hilang pada
penekanan dan belum dijumpain kaku mayat.

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa

dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F

NIP.19750622 2006 04 2 008