Jenis Kelamin :
Umur : 14 THN
RT 009 RW 010
1
JL PRAMUKA No. 27 KEMILING
BANDAR LAMPUNG
No telp (0721)-706402 / faks (0721)-706402
Tahun 2018
STATUS PASIEN (KORBAN HIDUP)
(Allo-Anamnesa)
Dari : ( Keluarga Pasien)
IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : Felicia
2. Jenis kelamin : (L/P)
3. Tempat/ Tgl Lahir : Riau / 02 Desember 2003
4. Agama : Kristen
5. Status Perkawinan : Belum menikah
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat Tinggal :
Jalan Kedondong Indah IV No 17
RT 009 RW 010
Kel. / Desa : Haryono
Kec Bandar Lampung
Kodya / Kab Bandar Lampung
No telpon 081314678776
9. Alamat (Tempat Kejadian Perkara) : Jalan Kedondong Indah
IV No 17
2
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN :
1. Nama : Ricko L
2. Jenis kelamin : (L/ P)
3. Hubungan dengan Pasien : Kakek
4. Alamat Tinggal : Jalan Serutan Oyok IV No 17
RT 009 RW 010
Kel. / Desa : Rajabasa
Kec Bandar Lampung
Kodya / Kab Bandar Lampung
No telpon 08523706676
KETERANGAN TAMBAHAN
1. Surat Permintaan VeR dari Kepolisian (Penyidik) : *Ada / Tidak
No Surat Permintaan VeR : 220/IKF/XV/2018
Instansi Penyidik : Polresta Lampung
Nama Penyidik: Saktiawan Surjadi
NRP Penyidik: 830 77974
Pangkat Penyidik : AKP
2. Hari dan Tgl Permintaan : 01 April 2018
3. Persetujuan Tindakan Medis : *Ada / Tidak
4. Surat Pencabutan Visum : *Ada / Tidak
5. Surat Ket. Tidak Mampu : *Ada / Tidak
3
CATATAN KHUSUS : JENIS KASUS/ PERISTIWA KEJADIAN
1. Perlukaan
a. Penganiayaan/ pengeroyokan
b. Pekelahian terbuka
c. Kecelakaan Lalu Lintas
d. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
2. Kejahatan Seksual
a. Perkosaan
b. Perbuatan cabul
c. Perkosaan dan perbuatan cabul
3. Keracunan
4. MULTI KASUS :………………………………………
5. Dan lain – lain :
ANAMNESIS
(Diisi Berdasarkan Anamnesa)
Dari : Penanggung Jawab Pasien
PERTANYAAN (BOLEH DIGANTI SESUAI KASUSNYA):
1. Apakah Keluhan Utama ?
2. Kapan Keluhan Utama itu muncul atau terjadi (Pada saat/ peristiwa
4
7. Apakah diketahui berapa kali peristiwa tersebut terjadi?
8. Apakah ada keluhan tambahan?
9. Apakah ada riwayat penyakit atau alergi obat-obatan?
10. Apakah ada hal lain yang hendak disampaikan sesuai dengan
Jawaban :
1. Mengaku dianiaya oleh ibu tiri korban (korban dan keluarga
korban)
2. Beberapa jam yang lalu
3. Di Rumah korban
4. Pasien sadar
5. Ibu tiri korban
6. Diketahui
7. Sering terjadi
8. Lemas dan pusing
9. Tidak ada
10. Kejadian ini sering terjadi ketika korban yang pulang sekolah telat
dijemput oleh bus antar jemput anak sekolah. Lalu ketika sampai di
rumah, ibu tiri korban tidak terima dengan alasan telat di jemput
dan langsung menampar korban di pipi kanan, lalu mencekik
korban. Korban yang berhasil lepas langsung lari namun ibu tiri
korban mengambil sapu untuk mengejar dan memukul korban.
Korban yang dikejar oleh sang ibu tiri, akhirnya terjatuh dan
5
dihempaskan kayu ke korban dan mengenai punggung korban.
Suara teriakan korban yang besar didengar oleh tetangga sekitar,
Tetangga yang penasaran akhirnya masuk ke dalam rumah dan
mengamankan ibu tiri korban dan menelpon ke kantor polisi
terdekat. Sesampainya polisi, ibu tiri korban dan korban langsung
dibawa ke kantor polisi terdekat bersama beberapa tetangga.
11. Haid teratur, HPHT 17 November 2017
12. 30 hari
13. Belum pernah
KONDISI PERAWATAN :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Rawat Khusus (ICU)
4. Rencana Operasi dan Tindakan Khusus Lainnya
5. Lain-Lain :…………………………………………….
-------------------------------------------------------------------------------------
TEAM PEMERIKSA BARANG BUKTI
Penanggung Jawab : dr. Alvin Anthonius, S. Ked
No telpon : 081296912616
Asisten : Susi, S. Ked
-------------------------------------------------------------------------------------
JENIS PEMERIKSAAN : Pemeriksaan luar
6
-------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DILAKUKAN PADA
Hari dan Tanggal : Minggu, 1 April 2018
Jam : pukul 17.25
-------------------------------------------------------------------------------------
ATAS PERMINTAAN TERTULIS DARI (INST. KEPOLISIAN):
Kapolresta Bandar LAMPUNG
-------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERMINTAAN DIANTAR PADA
Hari dan Tanggal : Minggu, 1 April 2018
Jam : pukul 17.00
No. Pol : 17171717007
Pangkat penyidik : Kapolresta
NRP Penyidik : 830 77974
-------------------------------------------------------------------------------------
7
DATA PASIEN/ BARANG BUKTI
Nama Pasien : Felicia
Warga Negara / Suku Bangsa / Ras : Indonesia
Umur : 14 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan,
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Ala : Jln. Kedondong Indah IV No.
17 RT 009 / RW 010
-------------------------------------------------------------------------------------
Perkiraan Sebab Kejadian / Kekerasan :
-------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Visum (berdasarkan waktu permintaan) :
1. Visum seketika
2. Visum sementara
3. Visum lanjutan
8
Adalah benar keluarga dari korban yang bernama ; Felicia. Hubungan
keluarga dengan korban sebagai ; kakek
Melalui surat ini, saya mewakili keluarga korban menyatakan setuju/
tidak setuju (* coret yang tidak perlu) dilakukan pemeriksaan
terhadap tubuh korban (keluarga kami) atas nama : felicia. Hal ini
saya sampaikan setelah terlebih dahulu mendapat penjelasan medis
dari dokter tentang maksud dan tujuan serta hal lain yang terkait
dengan pemeriksaan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan demi Kepentingan Pengadilan.
Bandar Lampung, 01 April 2018
Yang membuat pernyataan,
Ricko L
Saksi :
1. Saktiawan Surjadi
2. Susi
PEMERIKSAAN MEDIS
(Pemeriksaan Benda-Benda, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Tambahan)
1.1. Pakaian korban sebutkan dengan lengkap : jenis pakaian, warna
dasar, corak, robekan, bercak darah, bercak mani, pasir, lumpur
dan lain-lain (di urutkan dari luar ke dalam)
Seragam sekolah berwarna putih tanpa merek berukuran kecil
( small) tanpa corak dengan bagian kerah baju sedikit robek.
Tidak ditemukan adanya bercak darah pada pemeriksaan.
9
Rok sekolah berwarna biru tanpa merek berukuran kecil (small)
tanpa corak, tanpa robekan dibagian luar celana. Tidak
ditemukan adanya bercak darah pada pemeriksaan.
1.2. Benda ditubuh korban sebutkan jenis benda, motif, warna, dan
hal penting lainnya yang terdapat pada benda tersebut
Sepatu sekolah berwarna hitam dengan merek Bata berukuran
dua puluh empat tanpa corak dan tanpa robekan. Tidak
ditemukan adanya bercak darah pada pemeriksaan
1.4. Benda disekitar korban sebutkan jenis benda, motif, warna, dan
hal penting lainnya yang terdapat pada benda tersebut
Sapu lantai.
10
1.6. Vital Sign ( Sesudah Penanganan)
h. Raut Wajah : Cemas
i. Kesadaran : Sadar penuh (E4 M6 V5)
j. Tekanan Darah : 110 / 90 mmHg
k. Nadi : 75x / menit
l. Pernapasan : 26x / menit
m. Suhu : 36,5 °C
n. Dan Lain-Lain (penilaian tanda kehamilan, tanda
menstruasi, tanda pasca persalinan) : Tidak terdapat tanda
pada kehamilan, tanda menstruasi maupun tanda persalinan.
11
Kelainan : tidak terdapat kelainan
2. Mata
Bentuk : dalam batas normal
Selaput kelopak mata : dalam batas normal
Selaput bola mata : dalam batas normal
Tirai mata (iris mata) : dalam batas normal
Teleng mata (pupil mata): dalam batas normal
Uji fungsi penglihatan : dalam batas normal
Kelainan : tidak terdapat kelainan
3. Hidung
Bentuk : dalam batas normal
Lubang hidung : dalam batas normal
Uji fungsi penghirupan : dalam batas normal
Kelainan : tidak terdapat kelainan
4. Pipi
Bentuk : dalam batas normal
Kelainan : terdapat luka memar pada pipi kanan
5. Telinga
Bentuk : dalam batas normal
Lubang telinga : dalam batas normal
Uji fungsi pendengaran : dalam batas normal
Kelainan : tidak tampak kelainan
6. Rahang atas dan rahang bawah
Bentuk : dalam batas normal
Kelainan : tidak tampak kelainan
7. Mulut
Bentuk : simetris
Permukaan Bibir : dalam batas normal
Rongga Mulut : dalam batas normal
Atap rongga mulut: dalam batas normal
Lidah : dalam batas normal
Uji fungsi pengecapan : dalam batas normal
Kelainan : tidak tampak kelainan
8. Gigi Geligi
Bentuk : dalam batas normal
Jumlah gigi geligi : 32, utuh
Penilaian permukaan gusi : dalam batas normal
Kelainan : tidak tampak kelianan
12
1.8(Y) 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
1.1 2.8(Y)
4.8(Y) 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
4.1 3.8(Y)
Keterangan :
X = Tanggal / copot
O = Berlubang
V = Tinggal akar
# = Patah
Y = Belum tumbuh
2. Pemeriksaan Leher
Ditemukan luka cekikan pada daerah leher. Tidak terlihat dan
teraba adanya perbesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
3. Pemeriksaan Dada
Dalam batas normal
Bentuk kedua payudara simetris dengan area di sekitar putting
terlihat kemerahan, puting menonjol
Tidak ada benjolan
4. Pemeriksaan Perut
Dalam batas normal
5. Pemeriksaan Punggung
Terdapat luka memar pada bagian punggung
6. Pemeriksaan Pinggang
Dalam batas normal
7. Pemerikaan Pinggul
Dalam batas normal
8. Pemeriksaan Bokong
Dalam batas normal
9. Pemeriksaan Dubur
Dalam batas normal
10. Pemeriksaan Alat Kelamin
Dalam batas normal
11. Pemeriksaan Anggota gerak atas
Terdapat bekas luka lecet dan memar pada lengan kanan dan
Terdapat bekas luka bakar pada lengan kiri
12. Pemeriksaan Anggota gerak bawah
Dalam batas normal
13
13. Tes fungsi Reflek Tubuh
a. Reflek fisiologis :
Refleks pupil : (+)
Refleks triceps : (+)
Refleks biseps : (+)
Reflex patella: (+)
Reflex Achilles : (+)
b. Reflek patologis :
Reflex chadoks (-)
Reflex babinski : (-)
Reflex meningeal : (-)
14
- Pada lengan kiri terdapat bekas luka bakar yang mengenai
seluruh bagian lengan dan tangan kiri pasien.
4. Pada bagian punggung ditemukan luka memar disekitar
punggung pasien berwarna merah kebiruan, nyeri pada
penekanan, berbentuk linear tidak tegas dengan ukuran dua
belas kali tiga centimeter dengan jarak tiga cm dari
pertengahan belikat kanan dan dua centimeter dari
pertengahan garis tengah tubuh.
15
-Okigen sebanyak 2Liter / menit diberikan melalui nasal cannul
- Infus cairan RL ( Ringer Laktat ) diberikan sebanyak 2000 cc
dengan tetesan
1.15.Saran
Makan obat anti nyeri, berhenti makan obat bila nyeri
sudah hilang
Habiskan antibiotic
Oleskan Thrombophob Gel pada luka memar
Oleskan Dermatix Gel pada bekas luka bakar
Jangan stress atau tenangkan diri. Perlu dukungan dari
keluarga
1.16.Konsultasi
1. Bagian Psikiatri
Konsultan dr. Marodjohan, SpKJ
1.18.Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien yang dikenal
dengan Jenis Kelamin perempuan, Umur 14 tahun, Berat Badan
52kg, Tinggi Badan 155cm, Warna Kulit kuning langsat, Rambut
hitam, dengan ciri khusus panjang rambut terurai dibawah bahu
korban. Pasien/ korban dalam keadaan umum sedang.
Berdasarkan pemeriksaan fisik luar ditemukan tanda-tanda
kekerasan berupa luka memar di daerah pipi akibat kekerasaan
benda tumpul, luka cekik di daerah leher, bekas luka lecet di
daerah lengan kanan akibat kekerasan benda tumpul, bekas luka
bakar di seluruh daerah lengan kiri akibat cairan panas seluas
9%, luka memar di daerah punggung akibat kekerasan benda
tumpul. Berdasarkan penilaian luka pada tubuh pasien/ korban,
16
dapat diperkirakan saat atau waktu terjadinya luka pada pasien 3
- 4 jam yang lalu. Derajat klasifikasi luka pasien adalah ringan.
LAMPIRAN
17
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
18
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
19
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
20
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
21
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
22
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
23
No. Rekam Medik / Visum
Dokter
Asisten
Kasus
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
24
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
25
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
26
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
1
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
2
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
3
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
Kasus
4
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
5
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi
6
No. Rekam Medik / Visum 14045007
Asisten Susi