Blanko Rawat Inap Dan UGD

DAFTAR BLANGKO
1 TRIASE HALAMAN DEPAN

2 TRIASE HALAMAN BELAKANG
3 SAMPUL RAWAT INAP
4 SURAT PERINTAH OPNAME
5 PERSETUJUAN TINDAKAN
6 TANDA BUKTI PELAYANAN
7 FOLLOW UP DOKTER DEPAN
8 FOLLOW UP DOKTER BELAKANG
9 FOLLOW UP PERAWAT DEPAN
10 FOLLOW UP PERAWAT BELAKANG
11 HASIL LAB RAWAT INAP
12 PEMBERIAN OBAT
13 RESUME MEDIS
14 SERAH TERIMA PASIEN
15 LAB COVID
NO REKAM MEDIS :
STATUS PASIEN JKN
RAWAT INAP
PUSKESMAS LIMBORO
DOKTER PENANGGUNGJAWAB
............................................................
REKAM MEDIK
NAMA PENDERITA :
UMUR :
ALAMAT :
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMBORO
Jalan Poros Tinambung-Alu Desa Palece Kec. Limboro Kode Pos 91354
Website: pkmlimboro.polmankab.go.id/ Email: pkmlimboro@polmankab.co.id
SURAT PERINTAH OPNAME
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Limboro menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Rekam Medis :
Nomor BPJS :
Alamat :
Diagnosa :
Untuk segera diberikan pelayanan kesehatan rawat inap.
Limboro,
Dokter Puskesmas,
( ............................................... )
354
d
DINAS KESEHATAN
FORM PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN *)
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
1. Pemasangan infus 5. ..................................................................
2. Pemasangan oksigen 6. ..................................................................
3. Pemasangan kateter urine 7. ..................................................................
4. Rawat Inap 8. ..................................................................
Terhadap diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu/ Saudara/ Famili lain saya, dengan :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Identitas : KTP :
BPJS :
No. Rekam Medik :
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh Dokter/ perawat dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari manapun.
Limboro,
Keluarga/ Saksi/ Pasien Yang memberi penjelasan
* Coret yang tidak perlu
DINAS KESEHATAN
TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
1. Nama : 4. Alamat :
2. Nomor KTP : 5. Kantor/ Departemen :
3. Tempat & : 6. Pangkat/ Golongan :
tanggal lahir
KETERANGAN MENGENAI PENDERITA
1. Nama penderita : 6. Keluar tanggal :

2. Umur : tahun/ bulan 7. Rujukan dari :
3. Jenis Kelamin : 8. Diagnosa Masuk :
4. Hubungan : P/I/S/A
Keluarga Diagnosa Keluar :
5. Masuk tanggal :
PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN
JUMLAH HARI
JENIS PELAYANAN BIAYA PER HARI JUMLAH
RAWAT
I Paket Rawat Inap Per Hari Hari Rp. 220,000 Rp.
II
JUMLAH Rp.
Bahwa benar saya telah mendapat pelayanan

medis dengan tidak membayar
Limboro,
Peserta/ Penderita Kepala Puskesmas Limboro,
Tanda Tangan : Hj. Kartini, S.ST

Nama : NIP 19691114 198911 2 001
No. HP :
DINAS KESEHATAN
TANDA BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
1. Nama : 4. Alamat :
2. Nomor KTP : 5. Kantor/ Departemen :
3. Tempat & : 6. Pangkat/ Golongan :
tanggal lahir
KETERANGAN MENGENAI PENDERITA
1. Nama penderita : 6. Keluar tanggal :

2. Umur : tahun 7. Rujukan dari :
3. Jenis Kelamin : 8. Diagnosa : a.
4. Hubungan : P/I/S/A b.
Keluarga
5. Masuk tanggal :
PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN
Banyaknya hari Biaya Pelayanan

Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
rawat/ Tindakan Jumlah (Rp)
I Paket persalinan tanpa penyulit oleh bidan 700,000
II Paket persalinan tanpa penyulit oleh dokter 850,000
III Paket persalinan dengan penyulit -
IV Tindakan pra rujukan 125,000
V Paket ANC 50,000
VI Paket PNC 25,000
VII Pelayanan KB Suntik 15,000
VIII Pemasangan/ pelepasan implan 100,000
JUMLAH Rp.
Bahwa benar saya telah mendapat

pelayanan medis dengan tidak membayar Limboro,
Bidan Pelaksana,
Peserta/ Penderita
Tanda Tangan :
Nama : NIP
Kepala Puskesmas Limboro,
Hj. Kartini, S.ST

NIP 19691114 198911 2 001
DINAS KESEHATAN
LEMBAR FOLLOW UP HARIAN

(DIISI OLEH DOKTER) NO. RM :
NAMA PENDERITA : NO. BPJS :

NAMA KK : UMUR :
JENIS KELAMIN : L/P TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : PENDIDIKAN :
PEKERJAAN : AGAMA :
STATUS : NIKAH/ BELUM NIKAH *) GOLONGAN DARAH : A AB
JANDA/ DUDA *) B O
RIWAYAT ALERGI : NO. HP :
TANGGAL/ ANAMNESA/ FOLLOW UP DIAGNOSA TINDAKAN, TERAPI, EDUKASI

NO PARAF
JAM (SUBJEKTIF/OBJEKTIF) (ASSESMENT) (PLANNING)
DINAS KESEHATAN

(DIISI OLEH APOTEKER) NO. RM :

NAMA KK : UMUR :
PEKERJAAN : AGAMA :
JANDA/ DUDA *) B O

NO PARAF
DINAS KESEHATAN

(DIISI OLEH NUTRISIONIS) NO. RM :

NAMA KK : UMUR :
PEKERJAAN : AGAMA :
JANDA/ DUDA *) B O

NO PARAF
NO PARAF
DINAS KESEHATAN

(DIISI OLEH PERAWAT/ BIDAN) NO. RM :

NAMA KK : UMUR :
PEKERJAAN : AGAMA :
JANDA/ DUDA *) B O
PARAF &
TANGGAL/
NO CATATAN TINDAKAN EVALUASI NAMA
JAM
PETUGAS
PARAF &
TANGGAL/
NO CATATAN TINDAKAN EVALUASI NAMA
JAM
PETUGAS
DINAS KESEHATAN
FORMULIR HASIL LABORATORIUM
Nama :
Alamat :
Tempat , Tanggal Lahir :
1
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PEMBERIAN OBAT

NAMA : NO. REKAM MEDIK :
JENIS KELAMIN : L/P RUANG/ KAMAR :
TGL: TGL: TGL: TGL:
NO NAMA OBAT ORAL
TM P S S M TM P S S M TM P S S M TM P S S M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TGL: TGL: TGL: TGL:

NO NAMA OBAT INJEKSI
TM P S S M TM P S S M TM P S S M TM P S S M
1
2
3
4
5
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis

RESUME MEDIS
Nama Lengkap Jenis Kelamin *) : L/P

Tempat, tanggal lahir Ruang Rawat :
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Tanggal
Masuk Keluar
Jam : Jam :
Diagnosa Utama/ Akhir : Kode
(tulis dengan huruf kapital) ICD X
Diagnosa Sekunder 1.
Kode
(komplikasi + penyerta) 2.
ICD X
(tulis dengan huruf kapital) 3.
Riwayat Alergi :
Keluhan saat masuk :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil pemeriksaaan penujang :
Terapi/ obat yang diberikan :
Instruksi untuk tindak lanjut :
Cara keluar : Diijinkan pulang Melarikan diri Dirujuk ke ............................
Pulang Paksa
Keadaan Keluar : Limboro, ......................................

Sembuh Belum Sembuh Dokter Penanggungjawab
Membaik Meninggal
( ..................................................... )
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS LIMBORO
Alamat :Jl. Poros Tinambung-Alu Desa Palece Kec. Limboro Kode Pos 91354
SERAH TERIMA PASIEN
Telah diterima pasien baru:

Nama : Tanggal :
Dx Medis : Waktu :
Asal Ruangan :
I. Serah Terima Obat dan Alat

Daftar Obat Oral Yang Diterima
No. Nama Obat Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Daftar Obat Injeksi Yang Diterima

No. Nama Obat Jumlah
1
2
3
Daftar Alat Yang Diterima

No. Nama Alat Jumlah
1
2
3
II. Data Pemeriksaan Penunjang yang dibawa

1.
2.
3.
Catatan khusus
Limboro,
Perawat Ruangan Asal Perawat Primer Ruangan
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS LIMBORO
Jl. Poros Tinambung-Alu Desa Palece Kecamatan Limboro Kode Pos 91354
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM : Alamat :
Nama : Nomor kartu JKN :
Jenis kelamin : Tanggal kunjungan :
Tanggal lahir :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
RDT Test Antigen SARS-CoV-2 Negatif
Limboro,
Dokter yang memeriksa Petugas Laboratorium

Blanko Rawat Inap Dan UGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Rawat Inap Dan UGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR BLANGKO

1 TRIASE HALAMAN DEPAN

STATUS PASIEN JKN

SURAT PERINTAH OPNAME

Nomor Rekam Medis :

Untuk segera diberikan pelayanan kesehatan rawat inap.

FORM PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Rekam Medik :

TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

KETERANGAN MENGENAI PENDERITA

1. Nama penderita : 6. Keluar tanggal :

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Bahwa benar saya telah mendapat pelayanan

Tanda Tangan : Hj. Kartini, S.ST

TANDA BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

KETERANGAN MENGENAI PENDERITA

1. Nama penderita : 6. Keluar tanggal :

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Banyaknya hari Biaya Pelayanan

II Paket persalinan tanpa penyulit oleh dokter 850,000

III Paket persalinan dengan penyulit -

IV Tindakan pra rujukan 125,000

V Paket ANC 50,000

VI Paket PNC 25,000

VII Pelayanan KB Suntik 15,000

VIII Pemasangan/ pelepasan implan 100,000

Bahwa benar saya telah mendapat

Kepala Puskesmas Limboro,

Hj. Kartini, S.ST

LEMBAR FOLLOW UP HARIAN

NAMA PENDERITA : NO. BPJS :

STATUS : NIKAH/ BELUM NIKAH *) GOLONGAN DARAH : A AB

TANGGAL/ ANAMNESA/ FOLLOW UP DIAGNOSA TINDAKAN, TERAPI, EDUKASI

LEMBAR FOLLOW UP HARIAN

NAMA PENDERITA : NO. BPJS :

STATUS : NIKAH/ BELUM NIKAH *) GOLONGAN DARAH : A AB

TANGGAL/ ANAMNESA/ FOLLOW UP DIAGNOSA TINDAKAN, TERAPI, EDUKASI

LEMBAR FOLLOW UP HARIAN

NAMA PENDERITA : NO. BPJS :

STATUS : NIKAH/ BELUM NIKAH *) GOLONGAN DARAH : A AB

TANGGAL/ ANAMNESA/ FOLLOW UP DIAGNOSA TINDAKAN, TERAPI, EDUKASI

LEMBAR FOLLOW UP HARIAN

NAMA PENDERITA : NO. BPJS :

STATUS : NIKAH/ BELUM NIKAH *) GOLONGAN DARAH : A AB

FORMULIR HASIL LABORATORIUM

Tempat , Tanggal Lahir :

DAFTAR PEMBERIAN OBAT

TGL: TGL: TGL: TGL:

No. Rekam Medis

Nama Lengkap Jenis Kelamin *) : L/P

Hasil pemeriksaaan penujang :

Terapi/ obat yang diberikan :

Instruksi untuk tindak lanjut :

Cara keluar : Diijinkan pulang Melarikan diri Dirujuk ke ............................

Keadaan Keluar : Limboro, ......................................

SERAH TERIMA PASIEN

Telah diterima pasien baru:

I. Serah Terima Obat dan Alat

Daftar Obat Injeksi Yang Diterima

Daftar Alat Yang Diterima

II. Data Pemeriksaan Penunjang yang dibawa

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM