PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MIRI
Jalan Kartini No 4 Miri – Sragen Telp 08112957009
email: pusmiri@gmail.com Kode Pos 57276

Nama Petugas :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Tujuan :
Hari/ Tanggal :

LAPORAN KEGIATAN
PEMANTAUAN KESEHATAN IBU NIFAS

1. Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :

2. Jenis Resti :
3. Keluhan :
4. Hasil pemeriksaan
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Status Emosional :
d. Tanda - tanda vital
TD: mmHg N: x/menit S: °C R: x/menit
e. BB/ TB : Kg/ cm
f. LILA : cm
g. Inspeksi :
h. Palpasi : TFU
i. PPV :
j. Keadaan Perineum :
5. Riwayat Persalinan
a. Tanggal Bersalin :
b. Penolong Persalinan :
c. Tempat Bersalin :
d. Lama Persalinan :
e. Penyulit Persalinan :
6. Laktasi :

7. Kesimpulan
P A umur..........tahun, nifas hari...............dengan............................................... (sesuai
kasus resti)

8. Tindakan :

9. Rencana Tindak Lanjut :

Sragen,.................................

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Miri Pelaksana

dr. Enny Suramto ......................................

NIP. 19760616 200701 2 026 NIP.......................................