FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS

PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Ny.M Nama Suami : Tn. Y
Umur :23 Umur : 28
Agama :islam Agama : islam
Pendidikan :smp Pendidikan : SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Buruh
Penghasilan :- Penghasilan : Rp. 1.200.000,00/bulan
Alamat : Depok
No Reg : CM 1234518 Alamat : Depok

Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : nyeri pada luka jalan lahir

3. RIWAYAT KESEHATAN
 Penyakit yang lalu :
klien sebelumnya mengeluh kencang kencang sejak 3 jam sebelum masuk rumah
sakit pada tanggal 26 juni 2017- jam 00.20 WIB. sebelumnya klien datang ke bidan
namun dirujuk ke RSUD ambarawa untuk pendapatkan  penanganan yang memadai
 Penyakit sekarang :
klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. 5ni
merupakan kehamilan yang pertama.
 Penyakit Keluarga :
klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti diabetes dan hipertensi.

4. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN

 Riwayat Menstruasi G: 1 P: 1 ab 0
Amenorhea : Teratur/tdk :
Menarche : 15 thn Dismenorhea :
Lama : 8har Flour Albus :
Banyak :
Siklus :

5. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/ Anak
Te
B Usi m Jeni
N ln/T a pat s Peno Pe Nifa Usi Hidu
o hn keh Per Pers lo ny s a p/
Per a s ali ng ulit an Mati
s mila alin nan ak
alin n an
a J B P
n
K B B
27 Bidan Normal bidan - L 2 4 1 hidup
oktob 9 8 mingg
er u
0 c
2014
 0 m
g
r

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 Riwayat Kehamilan ini : G 1 P1 Ab 0
6.2 HPHT :27-10-2014 TP :4 juli
6.3 Usia Kehamilan: P1 A0 H 39 Minggu
Keluhan hamil muda : Mual dan muntah
Kapan terasa gerakan awal........
6.6 ANC......x, di.............
Status imunisasi TT : belum pernah
Terapi yang pernah diberikan...
Penyuluhan yg pernah didapat......
7. RIWAYAT PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG
 Tempat Persalinan:.............Penolong Jenis Persalinan
spontan/tindakan.............atas indikasi................Komplikasi (partus lama,
KPD,PER/PEB)
Plasenta lahir spontan/ manual......lengkap/tidak.......ukuran.....cm,berat
........................................................................................gr,panjang
tali pusat cm
Perenium : Utuh/ ruptur (derajat 1/2/3/totalis )
Epidemiologi (Medialis/ lateralis/ mediolateralis)
Perdarahan : Kala I........cc
Kala II..............cc
Kala III............cc.
Kala IV............cc
Tindakan Lain : Infus : ....................
Transfusi darah : .....................
Lama Persalinan : Kala I : .............................jam, menit
Kala II : ..........................jam. .menit
Kala II : ..........................jam. .menit
Kala IV : ........................jam...menit
 Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir Tanggal : ........................jam...........................
Masa Gestasi...........minggu
BB/ PB lahir : .........................gram / cm
Apgar :………………………………………
Cacat bawaan : .....................................
Rawat gabung : ....................................
8. RIWAYAT KB
9. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia.....berapa kali......
Jarak perkawinan & kehamilan pertama. th

10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

11. LATAR BELAKANG SOSIAL BUDAYA

Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat

Hamil
1. Cairan & Makanan
2. Eliminasi
3. Istirahat & Tidur
4. Personal hygiene
5. Aktivitas
4. Pola Sexualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM :
- Kesadaran
- TTV
- TB
- BB (sebelum & saat hamil)

2. PEMERIKSAAN FISIK
 a. Pemeriksaan Kepala (inspeksi, palpasi)
- Rambut
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
b. Pemeriksaan Leher (inspeksi, palpasi)
c. Pemeriksaan Thorax (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
- Payudara
- Paru
- Jantung
a. Pemeriksaan Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
TFU, His/Kontraksi,
b. Pemeriksaan Genetalia (inspeksi)
Kebersihan vulva, luka jahitan perineum, Lochea, volume perdarahan
c. Pemeriksaan Ekstremitas (inspeksi, palpasi, perkusi)
d. Pemeriksaan Integumen (inspeksi, palpasi)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
- Radiologi, USG dll…

4. TERAPI


5. ANALISA DATA

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN

7. INTERVENSI

8. IMPLEMENTASI

9. EVALUASI

Malang, Agustus
2020
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ ..........................