FORMAT PENGKAJIAN

STASE ANAK (INTENSIF)

ILMU KEPERAWATAN STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
Ruang :

TanggalPengkajian :

A. IDENTITAS DATA
No RM :
TanggalMasuk RS :
NamaKlien :
NamaPanggilan :
Tempat / TanggalLahir :
Umur :
JenisKelamin :
Suku :
BahasaYg di Mengerti :
Nama Ayah :
Usia Ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan Ayah :
NamaIbu :
UsiaIbu :
PendidikanIbu :
AlamatTinggal :
DiagnosaMedis :

B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

D. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

5HSMRS :

4HSMRS :

1 HS MRS :

HMRS :

E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Antenatal Care:

Intranatal Care:

Post Natal Care:

Penyakitygpernah di derita:
Hospitalisasi / TindakanOperasi :

Injury/ Kecelakaan :

Alergi :

Pengobatan :

Imunisasi :

 Bcg : Usia 0 - 2 Bulan Hepatitis B : 0 Hari

 Dpt : Usia 2 BulanUsia 4 Bulan Usia 2 Bulan
Usia 6 BulanUsia 5 Tahun
Usia 6 Bulan

 Polio : 0 HariUsia 2 Bulan

Usia 4 bulanUsia 6 Bulan Campak : Usia 9 Bulan
Usia 18 bulanUsia 5Tahun
Usia 24 bulan
 Hib : Usia 2 bulanUsia 4 bulan
Usia 6 Bulan Usia15 Bulan
Rotavirus : Usia 2 Bulan

 PCV : Usia 2 BulanUsia 4 Bulan Usia 4 Bulan

Usia 6 BulanUsia 12 bulan Usia 6 bulan
F. RIWAYAT PERTUMBUHAN

BB : LD:

TB : LLA:

LK: LP :

G. RIWAYAT SOSIAL

Yang Mengasuh :

HubunganDenganAnggotaKeluarga :

HubunganDenganTemanSebaya :

PembawaanSecaraUmum :

H. RIWAYAT KELUARGA

SosialEkonomi :

LingkunganRumah :

PenyakitKeluarga :
 Genogram :

I. PENINGKATAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( Gunakan

Format Denver/ DDST)

Personal Social :

AdaptifMotorikHalus :

Bahasa :

MotorikKasar :
J. PENIGKATAN POLA KESEHATAN SAAT INI

PemeliharaandanpersepsiTerhadapKesehatan :

Nutrisi :

Cairan :

Aktivitas :

TidurdanIstirahat :

Eliminasi :

PolaHubungan :

KopingStres :

KognitifdanPersepsi :

 Pendengaran :

 Penglihatan :

 Penciuman :

 Sensory :

SeksualdanMenstruasi :

NilaidanKepercayaan :
K. PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum :

Tingkat Kesadaran :

TD : Nadi :

Suhu : RR :

ResponNyeri :

O:

P:

Q:

R:

S:

T:

U:
V:

Kepala :

Dada :

Abdomen :

Genitalia :

Ekstermitas :

Integument :
L. MEDIKASI

No NamaObat Tgl Star Tgl Stop Dosis Rute

M. CAIRAN

No Jeniscairan Ml/jam CM CK IWL Total

Balans
Ciaran
N. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENUNJANG

Tanggal :

Jenispemeriksaan :

No Hasil NilaiRujukan Interpretasi

Jenispemeriksaanlainnya :

No Tanggal Hasil Kesan