Asuhan Keperawatan pada Ny.

JS dengan
Ganguan Sistem Reproduksi Pre Ekalmsia di RSUD Doloksanggul
Kabupaten Humbang Hasundutan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
MELIANA SIANTURI
180207020

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
AGUSTUS 2019
 KARYA TULIS ILMIAH

Asuhan Keperawatan pada Ny. JS dengan

Ganguan Sistem Reproduksi Pre Ekalmsia di RSUD Doloksanggul
Kabupaten Humbang Hasundutan

Medan, Agustus 2019

Pembimbing

(Rosetty Sipayung, S.Kep, M.Kes)

NIP.: ………………………..……

Penguji

()
NIP.:…………………………………

Prodi DIII Keperawatan

Ketua,

(Ns. Flora Sijabat, S.Kep, MNS)

NIP.:…………………………….
 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. JS
Jenis Kelamin :P
Umur : 36 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Lumban Barat
Tanggal Masuk RS : 22 Juni 2019
No. Register :
Ruangan/Kamar :
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2019
Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis : Preeklamsia

II. KELUHAN UTAMA

Pada tanggal 22 Juni 2019, pukul 11.30 WIB Ny. JS datang ke UGD dengan keluhan sering
pusing, nyeri kepala, tengkuk terasa berat, dan nyeri pada perut. Klien berumur 36 tahun dan
mengatakan sebelumnya ada riwayat hipertensi sejak dari kehamilan ketiga.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / Palliative
1. Apa penyebabnya :

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

B. Quantity / Quality
1. Bagaimana dirasakan

2. Bagaimana dilihat

C. Region
1. Dimana lokasinya
 2. Apakah menyebar

D. Severity

E. Time

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Pasein hanya mengatakan biasanya tensi pasien 90/60 mmHg
B. Pengobatan / Tindakan Yang Dilakukan
Pasien mengatakan hanya memenuhi asupan gizinya saja, dengan mengkonsumsi makanan seperti
sayuran, daging.
C. Pernah Dirawat / Dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi di rumah sakit.
D. Lama Dirawat
7 hari di rawat di RSUD Doloksanggul
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan apa pun.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan imunisasi yang lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Pasien mengatakan ayahnya meninggal dunia akibat stroke.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung pasien 3 orang memiliki riwayat hipertensi, dan ada yang pernah menderita stroke
ringan.
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Penyakit keturunan dalam keluarga pasien yaitu stroke dan hipertensi, ayah dan saudara kandung yang
menderita stroke dan hipertensi.
D. Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mederita gangguan jiwa.
E. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Tidak ada dalam anggota keluarga pasien yang meninggal.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

G : _____ P : _____ A : _____ HPHT : _____ TTP : _____

Komplikasi / Masalah Kondisi

Penolong
No Umur Anak
Kehamilan Persalinan Nifas
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

B. Konsep Diri :
 Gambaran diri :
 Ideal Diri :
 Harga Diri :
 Peran Diri :
 Identitas :
C. Keadaan Emosi :
D. Hubungan Sosial :
 Orang Yang Berarti :

 Hubungan Dengan Keluarga :

 Hubungan Dengan Orang Lain :

 Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Oran Lain :

E. Spiritual :
 Nilai dan keyakinan : sebagai penganut agama kristen pasien mengatakan percaya akan
kuasa tuhan, dan dia menyerahkan seluruhnya kedalam tangan tuhan.
 Kegiatan Ibadah : pasien menganut agama kristen, setiap hari minggu pasien mengatakan
selalu beribadah ke gereja.

VIII. STATUS MENTAL

 Tingkat Kesadaran :
 Bingung / Orientasi
 Sedasi
 Supor
 Penampilan
 Rapi
 Tidak Rapi
 Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
 Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak Mampu Memulai Pembicaraan
 Alam Perasaan
 Lesu
 Ketakutan
 Putus Asa
 GembiraBerlebihan
 Afek
 Datar
  Tumpul
 Labil
 Tidak Sesuai
 Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan
 Tidak Kooperatif
 Mudah Tersinggung
 Kontak Mata Kurang
 Defensif
 Curiga
 Persepsi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghirupan
 Proses Pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan Asosiasi
 Flight Of Ideas
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan / Persepsi
 Isi Pikir
 Obsesi
 Fobia
 Hipokondria
 Deporsonalia
 Ide yang terkait
 Pikiran Magis
 Waham
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilstik
 Sisip Pikir
 Siap Pikir
 Kontrol Piker
 Memori
 Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang
 Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek
 Gangguan Daya Saat ini
  Konfabulasi

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Tanda-Tanda Vital
 Suhu Tubuh : 37, 5 cc
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Pernafasan : 22x/menit
 Skala Nyeri :7
 TB : 156 cm
 BB : 73 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala Dan Rambut
 Bentuk : simetris
 Ubun-Ubun :
 Kulit Kepala : kotor, tidak ada lesi dan terdapat ketombe rambut bermintak.
Rambut
 Penyebaran Dan Keadaan Rambut : rambut pasien lebat tidak ada botak
 Bau : tidak berbau
 Warna Kulit : putih
Wajah
 Warna Kulit : terdapat flek hitam dikulit wajah pasien, wajah tampak edema.
 Struktur Wajah :
Mata
 Kelengkapan Dan Kesimetrisan : simetris dan kedua mata berfungsi dengan baik.
 Palpebra : ditemukan edema pada palpebra
 Konjungtiva Dan Sklera : kunjung tiva anemis
 Pupil :
 Cornea Dan Iris :
 Visus :
 Tekanan Bola Mata :
Hidung
 Tulang Hidung Dan Posisi Septum Nasi
 Lubang Hidung :
 Cuping Hidung : tidak ada pembesarn cuping hidung
Telinga
 Bentuk Telinga : simetris
 Ukuran Telinga :
 Lubang Telinga :
 Ketajaman Pendengaran :
Mulut Dan Faring
 Keadaan Bibir : mukosa bibir lembab
 Keadaan Gusi Dan Gigi :
 Keadaan Lidah :
 Orofaring :
Leher
 Posisi Trachea :
 Thyroid : saat di palpasi terdapat pembesaran kelenjar thyroid di leher pasien.
 Suara :
 Kelenjar Limfe :
 Vena Jugularis :
 Denyut Nadi Karotis :
Pemeriksaan Integumen
 Kebersihan :
 Kehangatan :
 Warna :
 Turgor :
 Kelembaban :
 Kelainan Pada Kulit :
Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
 Ukuran Dan Bentuk : payudara membesar, padat dan keras.
 Warna Payudara Dan Areola : warna payudara sesuai dengan kulit tubuh pasien putih, areola
menghitam dan membesar sekitar 5 cm
 Kondisi Payudara Dan Putting : putting nampak menonjol
 Produksi ASI :
 Aksilla Dan Clavicula :
Pemeriksaan Thoraks / Dada
 Inspeksi Thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis)
 Pernafasan (frekuensi, irama)

 Tanda Kesulitan Bernafas

Pasien mengatakan agak sesak saat bernapa, RR 24x/menit

Pemeriksaan Paru
 Palpasi Getaran Suara
 Perkusi
 Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan)
Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi (bentuk, benjolan)
 Auskultasi
 Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien)
 Perkusi (suara abdomen)
 Pada ibu nifas (involusio uteri ; TFU, lokasi uterus, kontraksi)
Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya
 Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)
 Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum)
 Pada Ibu Nifas (kondisi lochea ; jumlah, konsistensi warna, bau.
Kondisi perineum ; episiotomy ada / tidak, REEDA)
Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas (Kesimetrisan, Kekuatan Otot, Edema) :

Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis) :

Fungsi Motorik :

Fungsi Sensorik (Identifikasi Sentuhan, Tes Tajam Tumpul, Panas Dingin, Getaran)

Refleks (Bisep, Trisep, Brachioradialis, Patelar, Tenson Achiles, Plantar)

X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola Makan Dan Minum
 Frekuensi makan / hari : 3 kali
 Nafsu / selera makan : nafsu makan baik
 Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
 Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan apa pun.
 Mual dan muntah : pasien agak mual sedikit, tidak muntah
 Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :
 Waktu pemberian makan :
 Jumlah dan jenis makan :
 Waktu pemberian cairan / minum :
 Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
II. Perawatan Diri / Personal Hygiene
 Kebersihan Tubuh
Pasien nampak bersih, menurut keterangan pasien dia selalu mandi tiap hari minimal sekali
sehari, dan selalu berganti pakaian setiap harinya.
 Kebersihan Gigi Dan Mulut

Gigi pasien berwana kuning berisih, tidak ada karies, tidak ada sedang sariawan,ada beberapa
gigi berlubang
 Kebersihan Kuku Kaki Dan Tangan
Kuku kaki dan tangan pasien pendek dan bersih karena pasien baru saja memotonya.
III. Pola Kegiatan / Aktivitas
 Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri,
sebahagian atau total.
Pasien mengatakan saat ingin BAK dan BAB di bantu oleh suaminya, untuk makan pasien dapat
melakukannya sendiri tidak perlu bantuan orang lain, saat berganti pakaian pasien minta bantuan
perawat ruangan dan suaminya.
 Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat / sakit
pasien mengtakan selama di rumah sakit dia selalu berdoa kepada tuhan yang maha kuasa agar
diberikan kesehatan dan peroses persalinan berjalan lancar, tuhan berikan kesehata untuk pasien
dan calon bayinya.
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
 Pola BAB : 1 kali sehari
 Karakter feses : kuning dan lembek
 Riwayat perdarahan : tidak pernah BAB darah
 BAB terakhir : pagi jam 5:00 Wib
 Diare : tidak sedang diare
 Penggunaan laksatif :
2. BAK
 Pola BAK : setiap harinya BAK kurang lebih 4-5 kali
 Karakter Urine : kuning jernih
 Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : tidak ada nyeri saat BAK
 Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada riwat ganguan ginjal
 Penggunaan diuretic :
 Upaya mengatasi masalah :
V. Mekanisme Koping
 Adaptif
 Bicara dengan orang lain

 Mampu menyelesaikan masalah

 Teknik relaksasi

 Aktivitas konstruksi

 Olahraga
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan olah raga, menurut pasien dengan bekerjadi
ladang dan di rumah sudah termasuk olahraga.
 Maladaptif
 Minum alcohol
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
 Reaksi lambat / berlebihan
 Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Mencederal diri