LAPORAN KASUS

Gangguan Penyesuaian

Oleh:

Ainullah Rahma

1120180

Pembimbing:

dr.---, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA SURABAYA

PERIODE 18OKTBOBER – 20 NOVEMBER 2021

 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: - / - November 2021/Gangguan penyesuaian

SMF ILMU JIWA

Tanda Tangan

Nama : Gangguan Penyesuaian

NIM : 112018

Dokter Pembimbing : dr. .Sp KJ

RUMAH SAKIT: RS Bahayangkara Surabaya

Masuk RS pada tanggal : 27Oktober 2021

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang bersama istri pasien

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nn. JT
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 23 April 1979 (42 tahun)
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Burigurasih Surabaya

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Autoanamnesis pasien pada tanggal 27Oktober 2021 pukul 11.00 WIB di Poli Jiwa
RS. Bahayangkara Surabaya.
- Alloanamnesis ayah pasien tanggal 27Oktober 2021 pukul 11.00 WIB di Poli Jiwa
RS. Bahayangkara Surabaya.

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa keluarga karena masih merasa cemas karena dipukul oleh temannya di pondok
pesantren sejak 1 minggu yang lalu .

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 bulan yang lalu, pasien sering merasa cemas dan takut apabila kembali ke pondok
pesantren cemas tersebut menyebabkan perasaan pasien menjadi tidak nyaman. Pasien
mengatakan saat 4 bulan terakhir . Pasien mengatakan sejak saat itu dia bertemu dengan
siswa-siswi yang beda kelas dengannya, dua bulan sejak kedatangan siswa tersebut pasien
mendapat perlakuan yang tidak menyenangkan seperti dipukuli dan juga disuruh mencari
benda yang tidak dapat pasien cari hal ini terjadi sebanyak dua kali yang menyebabkan pasien
kabur ke rumahnya dari pondok pesantren .

Saat ini pasien sedang duduk di bangku kelas 3 smp di pondok sejak kelas satu sampai kelas
2 SMP pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya namun saat awal kenaikan tingkat
kelas 3 pasien mengatakan meminta kepada ibunya untuk tinggal bersama dengan teman-
teman lainnya di pondok pesantren padahal sebenarnya pondok itu khusus anak-anak yatim,
dan dihuni oleh siswa-siswi dari kelas 1 SMP sampai Kelas 3 SMA namun ibu pasien
berusaha untuk menghubungi kepala pondok untuk meminta agar pasien diizinkan boleh
tinggal bersama dengan teman dekatnya .

Pasien mengatakan sudah tinggal selama 5 bulan di pondok pesantren, pada bulan pertama
menurut pasien situasi dan aktivitas dipondok pesantren sangat nyaman banyak teman-teman
yang membantu pasien seperti memberikan makanan, selama tinggal dipesantren Pasien
mengatakan bahwa dia mendapat perlakuan yang tidak menyenagkan dari siswa kelas 2 SMA
yang tinggal disana . Pasien juga mengeluh dipukuli dan suka disuruh-suruh oleh seniornya
apabila tidak sesuai dengan keinginan seniornya maka pasien akan mendapat pukulan .
Pasien menyangkal tidak mengonsunsi obat-obatan terlarang, dan alkohol. Tidak pernah
mengalami kecelakaan atau trauma sebelumnya. Pasien mengeluh sedih, menangis,
mengurung diri di kamar, dan tidak pernah kehilangan minat dalam bekerjadan belajar
apabila diteringati untuk kembali kepondok pesantren ..selama pasien tinggal dirumah
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa-biasa saja beraktivitas normal, sejak SD
pasien sulit bergaul dengan teman-teman seusianya dan cenderung senang untuk melakukan
pekerjaan sendiri apabila mempunyai teman sedikit. Ibu pasien mengatakan saat ini pasien
sedang mengkonsumsi obat-obat lambung seperti promag dan omeprazole dikarenakan
selama tinggal di pondok pesantren pasien tidak teratur makan
Vg 4

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami gejala ini sebelumnya. Tidak ada riwayat depresi
sebelumnya. Tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang. Pasien
tidak merokok, tidak ada penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, jantung,
maupun kanker. Tidak pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien tamat SD Ketika masih anak-anak, tumbuh kembang pasien baik, tidak ada
masalah dalam akademis, tidak banyak cerita kepada orang tua ataupun teman
sekelas. Ketika remaja dan dewasa juga tidak terdapat masalah dalam tumbuh
kembangnya, dan tidak ada masalah pada akademisnya. Tidak mudah curiga dengan
orang, suka menyendiri dan tertutup. Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang
anak. .
 E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada yang seperti ini sebelumnya.
.
F. Riwayat Psikososial
Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tua .

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
2. Kesadaran : compos mentis, kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu
3. Aktivitas Psikomotor : Pasien duduk tenang, dan menjawab setiap pertanyaan dengan
baik, namun terkadang ada beberapa pertanyaam yang tidak di jawab dengan baik.
Kontak mata dan verbal baik ketika wawancara. Setelah wawancara, pasien kembali
pulang ke rumah .
4. Pembicaraan : berbicara spontan, artikulasi jelas, volume suara normal, koheren.
Tidak ada gangguan dalam berbiacara
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, tenang, pasien mau untuk diajak bekerja sama
untuk menjawab pertanyaan, tidak mudah tersinggung, terdapat kontak mata antara
pasien dengan pemeriksa.
B. Alam Perasaan
Mood : mood cemas
Afek : afek cemas
Keserasian : mood dan afek serasi.
 C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : disangkal
Ilusi : disangkal
Derealisasi : disangkal
Depersonalisasi : disangkal
D. Proses Pikir
Produktivitas : pasien tidak mau kembali ke pondok pesantren
Kontinuitas : koheren
Hendaya berbahasa : tidak ada
E. Isi Pikir
Waham : disangkal
Preokupasi : disangkal
Obsesi : disangkal
Fobia : disangkal
F. Daya Nilai
Uji daya nilai : baik
Daya nilai sosial : baik
RTA : baik
G. Sensorium dan Kognitif
Taraf intelegensi : baik, pasien tamat SD.
Konsentrasi : cukup baik, terkadang mudah teralihkan.
Orientasi : orientasi waktu, tempat, dan orang baik.
Daya Ingat : baik
Kemampuan menolong diri sendiri : baik
H. Pengendalian Impuls
Baik
I. Tilikan
Pasien masuk ke dalam tilikan III
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : Tidak dilakukan
Nadi : Tidak dilakukan
Suhu : Tidak dilakukan
Frekuensi nafas : 20x/menit
Pemeriksaan Fisik Head to Toe tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : F43.2 Gangguan penyesuaian
Diagnosis Banding : F43.1 Gangguan stress pasca trauma
F43.0 Reaksi stress akut
Aksis II : kepribadian disosiatif
Aksis III : gastritis
Aksis IV : masalah dalam bergaul
Aksis V : GAF current 80-71
GAF HLPY 70-61

VII. TATALAKSANA
Non-Farmako terapi
- Motivasi pasien
- Psikoterapi keluarga
- Terapi psikososial

Farmako terapi
Flouxetine 1 X 5 mg
Clobazam 1X 2 mg
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. PENCEGAHAN
Lebih banyak bergaul dengan orang, mengasah kemampuan dan melakukan aktivitas yang
disenangi, rutin meminum obat yang diberikan, kontrol rutin ke rumah sakit jiwa.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Daftar Pustaka

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000.
2. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, et al. Moderation of the effect of adolescent-onset
cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-
methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction.
Biol Psychiatry. 2005 May 15. 57(10):1117-27. [Medline].
3. Shifman S, Johannesson M, Bronstein M, et al. Genome-wide association identifies a
common variant in the reelin gene that increases the risk of schizophrenia only in
women. PLoS Genet. 2008 Feb. 4(2):e28. [Medline].
4. Wratten NS, Memoli H, Huang Y, Dulencin AM, Matteson PG, Cornacchia MA, et
al. Identification of a schizophrenia-associated functional noncoding variant in
NOS1AP. Am J Psychiatry. April/2009. 166:434-41. [Medline].
5. Brown AS, Derkits EJ. Prenatal infection and schizophrenia: a review of
epidemiologic and translational studies. Am J Psychiatry. 2010 Mar. 167(3):261-80.
[Medline].
6. Brown AS, Begg MD, Gravenstein S, Schaefer CA, Wyatt RJ, Bresnahan M, et al.
Serologic evidence of prenatal influenza in the etiology of schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry. 2004 Aug. 61 (8):774-80. [Medline].
7. Clarke MC, Tanskanen A, Huttunen M, Whittaker JC, Cannon M. Evidence for an
interaction between familial liability and prenatal exposure to infection in the
causation of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2009 Sep. 166(9):1025-30. [Medline].
8. Frankenburg FR, Xiong GL. Schizophrenia. Diakses dari
https://emedicine.medscape.com/ pada 10 April 2021.
9. Anonymous. Schizophrenia. Diakses dari https://www.nami.org/About-Mental-
Illness/Mental-Health-Conditions/Schizophrenia pada 10 April 2021.
10. Amir N. Buku ajar psikiatri. Edisi ke-3, cetakan ke-2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;
2018: h. 184-219.
11. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III,
DSM-5 dan ICD-11. Jakarta: Bagian Fakultas Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya;
2019: h. 44-8.
12. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-5. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013: p.
83.
13. Haro JM, Novick D, Bertsch J, et al. Cross-national clinical and functional remission
rates: Worldwide Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO) study. Br J
Psychiatry. 2011 Sep. 199:194-201. [Medline].