LONG CASE

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Oleh :
Paskalia Chr Lalangpuling
112020003

Pembimbing :
dr. Safyuni Naswati, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 05 APRIL 2021 – 01 MEI 2021
JAKARTA BARAT
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: _______________________________
RUMAH SAKIT: RS Jiwa Soeharto Heerdjan
Tanda Tangan
Nama : Paskalia Chr Lalangpuling
NIM : 112020003

Dokter Pembimbing : dr. Safyuni Naswati, Sp. KJ

Masuk RS pada tanggal : 18 April 2021

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar keluarga (suami, kakak pertama, dan orang
tua)
-
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. TM
Tempat, tanggal lahir : (usia 34 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa :-
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Serpong

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

 Autoanamnesis pasien pada tanggal 20 April 2021 pukul 10.20 WIB di bangsal
Cempaka.
 Alloanamnesis Ny D (Kakak pertama) tanggal 21 April 2021 pukul 09.05 WIB
via telepon.

A. Keluhan Utama

2
 Perempuan 34 tahun dibawa ke RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan oleh suami,
kakak dan orang tuanya karena tidak makan dan mandi.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan SMRS, pasien sering tidak mau makan dan tidak mengurus diri.
Pasien lebih banyak diam, tidak bekerja, tidak keluar rumah, kalaupun keluar
hanya di teras rumah saja. Pasien suka menuduh adiknya sebagai penyebab
masalah, dimana setiap kali ada tetangga yang kena musibah, pasien selalu
menuduh adiknya sebagai penyebab dari musibah tersebut. Menurut kakaknya,
pasien juga selalu negative thinking sama semua tetangganya. Kakaknya juga
mengatakan bahwa pasien jadi lebih sensitif dan suka marah-marah dengan kata-
kata.
Satu hari SMRS, pasien tampak tidak terurus, pasien tetap tidak mau makan,
tidak mau mandi, dan sudah tidak mengenal uang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Gangguan psikiatri:
Menurut kakak pasien, sejak 4 atau 5 tahun yang lalu, pasien sering bercerita
jika ia melihat sesuatu atau mendengar suara-suara yang hanya bisa dilihat
dan didengar olehnya. Pasien pernah dibawah untuk di rukiah tetapi tidak ada
hasil, tetapi pasien dapat beraktivitas dengan normal.
 Gangguan medik: Tidak ada riwayat trauma dan penyakit medis lain
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif: Tidak ada

2016 2021

D. Riwayat kehidupan pribadi

3
 1. Riwayat perkembangan fisik :
Tidak ada gangguan dalam perkembangan fisik
2. Riwayat perkembangan kepribadian
Pasien adalah anak yang ramah, ceria, cerdas dan memiliki banyak teman.
o Riwayat masa remaja
Pasien anak yang ramah, ceria, cerdas dan memiliki banyak teman.
o Riwayat dewasa
Saat ini pasien tidak bergaul karena ia sering negative thinking
3. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai kasir tetapi sudah berhenti
4. Kehidupan beragama
Pasien rajin sholat lima waktu
5. Kehidupan sosial dan perkawinan
 Pasien sejak kecil selalu di anggap kembar dengan adiknya sehingga
sering dipakaikan barang-barang kembar, tetapi pasien merasa ibunya
lebih care sama adiknya, sehingga adanya persaingan antara pasien dan
adiknya, pasien jadi memusuhi adiknya.
 Pasien menikah dengan suaminya sejak 2010, suaminya baik dan sayang
padanya, bisa dibilang “suami takut istri”
 Saat kehamilan ke-2 pasien 2 tahun yang lalu, pasien tidak menginginkan
kehamilan tersebut karena ia merasa anaknya adalah hasil selingkuh dari
suami dan adiknya.
 Pasien suka negative thinking dengan tetangganya sehingga ia jarang
adanya interaksi dengan tetangganya

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
penyakit menahun seperti diabetes melitus, hipertensi, asma maupun alergi
disangkal.

4
 Pohon Keluarga :

Keterangan: : Perempuan

: Laki-laki

: Perempuan (dengan gangguan jiwa)

: Tinggal bersama
F. Riwayat Psikososial
:

Hubungan pasien dengan suaminya baik. Hubungan pasien dengan adiknya tidak
akur.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : menggunakan seragam dari RS Jiwa, tampak tidak terurus,
rambut berantakan, tampak sesuai dengan usia.
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tampak tenang, kontak mata dan
verbal cukup baik.
4. Pembicaraan : koheren, menjawab sesuai pertanyaan, dan mengulang-ngulang
“ingin pulang”.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, terdapat kontak mata antara pasien
dengan pemeriksa
B. Alam Perasaan
Mood : irritable
Afek : afek menyempit
5
 Keserasian : serasi.
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
D. Sensorium dan kognitif
a. Taraf intelegensi : baik
b. Konsentrasi : baik
c. Orientasi
o Waktu : baik
o Tempat : baik
o Orang : baik
d. Kemampuan menolong diri sendiri : buruk
E. Proses Pikir
a. Produktivitas : hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya berbahasa
F. Isi Pikir
Waham : waham curiga
Preokupasi : ada (pasien sering mengulang perkataan “ingin pulang”)
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
G. Pengendalian Impuls
Lemah (sering menyentuh pemeriksa)
H. Daya Nilai
Uji daya nilai : baik
Daya nilai sosial : tidak dapat dinilai
RTA : terganggu
I. Tilikan
Pasien masuk ke dalam tilikan derajat 1, penyangkalan penuh terhadap
penyakitnya.

6
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak berantakan
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : tidak dilakukan
Nadi : 97x/ menit
Suhu : tidak dilakukan
Frekuensi nafas : 21x/menit
Pemeriksaan Fisik Head to Toe tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan 34 tahun di bawa ke RSJSH karena tidak mau makan, tidak
mengurus diri, tidak mau mandi, lebih sensitif (mood irritable) dan suka marah-marah
verbal (agresifitas verbal), tidak bergaul, sering menuduh adiknya sebagai penyebab
terjadi musibah (waham curiga), selalu negative thinking dengan tetangga (waham
curiga), ada riwayat halusinasi (visual dan audiotorik) sejak 4 atau 5 tahun yang lalu.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis Banding :
 F20.3 Skizofrenia tak Terinci
 F22.0 Gangguan Waham
Aksis 2 : tidak ada gangguan pribadi dan retardasi mental
Aksis 3 : tidak ada kelainan medis umum
Aksis 4 : Ada (pasien negative thinking dengan tetangga, merasa ibunya lebih
care dengan adiknya, menuduh adiknya selingkuh dengan suaminya)
Aksis 5 : GAF 40-31 = beberapa disabilitas dalam hubungan dan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

7
VIII. TATALAKSANA
1. Farmako terapi
Risperidon 2 x 2 mg
Clozapin 1 x 100 mg
2. Tetap observasi di rawat inap
Dengan indikasi:
a. Untuk mengatasi gejala skizofrenia
b. Kemampuan mengurus diri
c. Observasi lebih lanjut
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
a. Dilakukan psikoedukasi pada pasien untuk meminum obat secara teratur dan
rajin untuk kontrol.
b. Menjelaskan kepada keluarga mengenai pentingnya minum obat untuk
mencegah kekambuhan pasien.

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanctionam : dubia ad malam