Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

REFLEKSI KASUS

DISUSUN OLEH:

Miratunnisa Aljaru
N 111 17 051

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. YN
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 55 Tahun
Alamat : Jln. Anoa
Pendidikan : S1
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2017
Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap Manggis RSD Madani Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki – laki berusia 55 tahun diantar oleh
keluarganya ke RSD Madani dengan keluhan gelisah, sulit tidur
sering biacara sendiri dan tidak jelas apa yang dibicarakan. Pasien
suka marah apabila permintaannya tidak dipenuhi, pasien sering
keluyuran dan tidak pulang ke rumah bila tidak dijemput. Keluhan
ini terjadi sudah lama dan memburuk sejak dua hari sebelum pasien
di antar keluarganya ke RSD Madani.

C. Hendaya / Disfungsi
- Hendaya Sosial : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk

2
 berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya
dikarenakan pasien sering marah-marah, berbicara sendiri dan
tidak jelas apa yang dibicarakan. Hal ini menyebabkan adanya
hendaya sosial.
- Hendaya Pekerjaan : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk
beraktivitas sebagai seorang guru sehingga menyebabkan
adanya hendaya pekerjaan.
- Hendaya Waktu senggang : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien banyak
menghabiskan waktu senggang dengan keluhan yang dialami
pasien sekarang ini shingga menyebabkan adanya hendaya
waktu senggang.
D. Faktor Stressor Psikososial
Pasien tidak memiliki anak kandung, hanya memiliki anak
tiri.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah masuk RSD Madani kurang
lebih tiga bulan yang lalu dan pasien rutin kontrol.
F. Riwayat Penggunaan Zat
Merokok (+)
Alkohol (-)
Obat lainnya (-)
Pasien merokok sejak umur 26 tahun dan pasien merupakan
seorang perokok berat, dalam sehari pasien bisa menghabiskan
sampai satu bungkus rokok. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol
maupun obat – obatan lainnya.

G. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Menurut keluarga, pasien pertama kali di bawa ke RSD
Madani karena gangguan jiwa pada tahun 2017 kurang lebih tiga

3
 bulan yang lalu, kemudian pada bulan Oktober pasien masuk
kembali ke RSD Madani untuk melakukan pengobatan dan rawat
inap dengan keluhan yang sama.
H. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dan tidak ada
cedera melahirkan maupun riwayat penyakit yang dialami ibu
pasien saat mengandung dan melahirkan pasien.
b) Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan anak yang
ceria dan suka bermain bersama teman – temannya.
c) Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien tumbuh sebagai anak yang aktif dan sering
bermain bersama teman-temannya. Hubungan pasien dengan
keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.
Pasien bersekolah di SD Saosom Pulau Peling. Pasien
masih dapat mengingat nama-nama temannya yaitu Albert,
Laomer dan Payot, pasien dan teman - temannya sangat suka
bermain sepeda dan kucing - kucingan. Itu yang terkesan dalam
ingatan pasien.
d) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
Tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan di bangku Sekolah
Menengah Pertama yaitu SMP Negeri 1 Bulagi Kelas Jauh
Banggai, pasien mengakupada saat itu pasien sangat suka
bermain di kuala bersama teman – temannya. Kemudian pasien
melanjutkan pendidikannya di SMA Negeri 1 Luwuk sampai
pasien lulus atau tamat SMA. Pasien mengaku pada saat SMA
pasien sering naik ke gunung untuk menebang pohon untuk
diambil kayunya. Pada saat SMP, pasien mulai memiliki

4
 ketertarikan pada lawan jenis.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya ke bangku perkuliahan
di Universitas Tadulako dengan mengambil jurusan FKIP
Biologi. Pasien menikah dengan istrinya dan pasien bekerja
sebagai seorang guru. Pada usia ini pasien sudah mulai
merokok.
I. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien dilahirkan dengan 6 bersaudara dan pasien adalah
anak kedua, pasien mengaku selama ini tidak memiliki masalah
dengan keluarga hanya saja pasien tidak memiliki anak kandung.
Pasien sekarang tinggal bersama keluarganya.
J. Situasi Sekarang
Pasien kadang kooperatif dan kadang juga tidak kooperatif
saat dilakukan anamnesis. Pasien masih sering berbicara sendiri
tanpa henti dan juga gelisah.
K. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien sadar bahwa dirinya sakit. Pasien ingin segera
sembuh dan keluar dari rumah sakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki – laki tampil sesuai usianya
menggunakan kemeja coklat, dan memakai celana panjang kain
berwarna coklat dengan perawatan diri cukup.
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah saat pemeriksaan
d. Pembicaraan : Menjawab spontan, artikulasi kurang jelas,
intonasi suara rendah, dan disertai logorea
e. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak Kooperatif

5
B. Keadaan Afektif
a. Mood : labil
b. Afek : labil
c. Keserasian : Tidak serasi
d. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai taraf
pendidikannya.
b. Daya konsentrasi : Terganggu
c. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
d. Daya ingat : Baik
e. Pikiran abstrak : Terganggu
f. Bakat Kreatif : Olahraga
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Ada, pasien menyangkal adanya halusinasi, akan
tetapi pasien sering tampak berbicara sendiri, di
duga pasien memiliki halusinasi visual
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
I. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Berlebih
b. Kontinuitas : Kadang irrelevan, flight of idea, kadang
inkoheren.
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
II. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

6
 F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan
Derajat 4 : Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status internus:
Keadaan umum : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 110/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,5ºC
Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
Sklera : Ikterus (-)/(-)
Pem. jantung-paru : dalam batas normal
B. Status neurologis:
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Motorik dan Sensorik: Fungsi kortikal luhur dalam batas
normal
Pupil bundar isokor
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign: Tidak dilakukan
Refleks fisiologis : (+)
Refleks patologis : (-)
Pemeriksaan N. Cranialis & Perifer: Tidak dilakukan pemeriksaan

7
 Pemeriksaan Tekanan Intrakranial: Tidak dilakukan pemeriksaan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki – laki berusia 55 tahun diantar oleh keluarganya ke
RSD Madani dengan keluhan gelisah, sulit tidur, sering bicara sendiri dan
tidak jelas apa yang dibicarakan. Pasien suka marah apabila
permintaannya tidak dipenuhi, pasien sering keluyuran dan tidak pulang ke
rumah bila tidak dijemput. Keluhan ini terjadi sudah lama dan memburuk
sejak dua hari sebelum pasien di antar keluarganya ke RSD Madani.
Menurut keluarga, pasien mulai menunjukkan gejala-gejala
gangguan jiwa sejak kurang lebih tiga bulan yang lalu namun memburuk
ketika dua hari sebelum pasien diantar ke RSD Madani. Pasien rutin
kontrol dan meminum obatnya semenjak tiga bulan yang lalu ketika pasien
di bawa ke RSD Madani.
Situasi sekarang yang dialami pasien yaitu masih tampak bingung
dan ketika di wawancara kurang kooperatif, dan menjawab pertanyaan
kadang tidak sesuai dengan apa yang di tanyakan.
Pada pemeriksaan status mental, ditemukan mood labil dan
afeknya labil serta tidak terdapat halusinasi.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. AXIS I :
 Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesis didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa adanya gelisah, susah
tidur, marah, sering bicara sendiri, keluyuran dan tidak pulang ke
rumah jika tidak di jemput menyebabkan disstres dan disability
sehingga sulit melakukan aktivitas sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ada hendaya berat dalam menilai realita yaitu
halusinasi, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa
Psikotik.

8
  Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosa gangguan mental organik dapat disingkirkan dan
didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami skizofrenia berdasarkan kriteria diagnosis yang
memenuhi dua gejala atau lebih yaitu halusinasi, gelisah dan
adanya gangguan arus pikir serta gejala tersebut muncul dengan
onset yang berlangsung lebih dari satu bulan sehingga pasien di
diagnosis menderita Skizofrenia.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami skizofrenia YTT. Berdasarkan PPDGJ-III,
pasien tidak memiliki kriteria diagnostic skizofrenia paranoid,
skizfrenia hebefrenik dan skizofrenia katatonik, sehingga dapat
digolongkan dapat digolongkan dalam Skizofrenia YTT.
B. AXIS II :
Ciri kepribadian yang tidak khas
C. AXIS III :
Tidak ada
D. AXIS IV :
Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
E. AXIS V :
GAF scale 60-51. Gejala sedang, disabilitas sedang
VII. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologi
Tidak terdapat gangguan
B. Psikologis
1. Pernah gelisah, pola tidur terganggu, sering marah, keluar dari
rumah dan tidak pulang ketika tidak di jemput.

9
 C. Sosial
Tidak ada gangguan

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1) Gangguan Skizofrenia lainya

IX. PROGNOSIS
Dubia Ad Malam
Faktor yang mempengaruhi:
a. Lebih sulit diterapi karena terapi yang diberikan sudah resisten.
b. Tidak adanya dukungan dari keluarga

X. RENCANA TERAPI
A. Perencanaan Terapi Farmakologis
Trifluoperazine 5mg (1/2-0-1/2)
Clozapin 300 mg (1-1-1)
Frimania 200mg (1-1-1)
B. Perencanaan Terapi Supportif
a) Psikoterapi
 Pasien dimotivasi untuk tetap patuh untuk mengkonsumsi obat
secara rutin meskipun tidak diawasi.
b) Sosioterapi
 Keluarga harus mendukung pasien dalam proses pengobatan
baik secara psikologis maupun finansial seperti rutin
menjenguk pasien sehingga pasien merasa diperhatikan dan
tidak ditinggalkan begitu saja.
 Pasien disarankan untuk aktif dalam beraktivitas seperti
karaoke dan senam agar pasien tidak terlalu fokus pada pikiran
lainnya yang mengganggu.
XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit

10
 serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia adalah penyakit paradigmatik psikiatri dimana sindrom
klinis variabel namun sangat mengganggu psikopatologi, yang melibatkan
pikiran, persepsi, emosi, gerakan,dan perilaku. Ekspresi gejala bervariasi
di seluruh pasien dan dari waktu ke waktu, tetapi efek kumulatif dari
penyakit selalu parah dan biasanya tahan lama.
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia
edisi ketiga (PPDGJ III) mengkelompokkan symptom:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas(dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala – gejala kurang tajam atau
kurang jelas)
a) Thought
 Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isi sama, namun kualitasnya berbeda atau
 Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal) atau
 Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya.
b) Delusion
 Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
 Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
 Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar;
(tentang “dirinya“ : secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau
anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan
khusus);

11
  Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat;
c) Halusinasi auditorik:
 Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien atau
 Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara) atau
 jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d) Waham-waham menetap jenis lainnya
Waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas :
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide – ide
berlebihan (over loaded ideas) yang menetap, atau yang apabila terjadi
setiap hari selama berminggu – minggu atau berbulan – bulan terus
menerus;
b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan atau neologisme;
c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme,
mutisme dan stupor;
d) Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika

12
 Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodormal);
Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self
absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
 Subtipe skizofrenia yang umum pada ICD-10 dan DSM-IV:
- Paranoid
- Katatonik
- Hebefrenik(disorganized)
- Tak terinci(undifferentiated)
- Residual
- Skizofrenia Tak Terinci
Suatu tipe yang seringkali dijumpai pada skizofrenia. Pasien yang
jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan ke dalam salah
satu tipe dimasukkan dalam tipe ini.
Pedoman diagnostic PPDGJ III SKIZOFRENIA YTT (F.20.9):
Skizofrenia YTT adalah jenis skizofrenia yang memenuhi kriteria
umum skizofrenia tapi tidak sesuai jika dimasukkan kedalam subtype
skizofrenia jenis apapun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EGC :
Jakarta

13
14