Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Miratunnisa Aljaru
N 111 17 051

PEMBIMBING:
dr. Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AOL
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 21 Tahun
Alamat : Desa Ogulogus, Kabupaten Parigi Moutong
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2017
Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap Manggis RSD Madani Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 21 tahun diantar oleh keluarganya
ke RSD Madani dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari sebelum
diantar ke RSD Madani, sering bicara sendiri, menangis, melamun
atau diam, kadang pasien juga sering mendengar bisikan – bisikan.
Selain itu pasien juga sering marah – marah tanpa sebab. Kondisi
seperti ini terjadi sejak tingal d Kalimantan kurang leih 6 bulan
yang lalu sebelum masuk ke RSD Madani.

C. Hendaya / Disfungsi
- Hendaya Sosial : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk

2
 berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya
dikarenakan pasien sering marah-marah, berbicara sendiri dan
menangis dan juga melamun. Hal ini menyebabkan adanya
hendaya sosial.
- Hendaya Pekerjaan : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk
beraktivitas melakukan sehingga menyebabkan adanya hendaya
pekerjaan.
- Hendaya Waktu senggang : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien banyak
menghabiskan waktu senggang dengan keluhan yang dialami
pasien sekarang ini shingga menyebabkan adanya hendaya
waktu senggang.
D. Faktor Stressor Psikososial
Ayah kandungnya meninggal dunia saat pasien masih kecil
dan pasien juga berkeinginan untuk lanjut kuliah tetapi keungan
kelurganya tidak mendukung.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah di rawat di RSD Madani.
Tetapi pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS di Parigi
karena mengalami kecelakaan lalu lintas.
F. Riwayat Penggunaan Zat
Merokok (+)
Alkohol (+)
Obat lainnya (+)
Pasien merokok sejak umur 14 tahun, dalam sehari pasien
bisa menghabiskan rokok sekitar 1 bungkus. Pasien pertama kali
minum-minuman alkohol sejak umur 14 tahun juga bersamaan
dengan pasien mulai merokok dan mengkonsumsi obat-obatan
sejak umur 17 tahun. Jenis obat-obatan yang dikonsumsi adalah
pengguna THD.

3
G. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak pernah dirawat dengan keluhan yang sama.
H. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dan tidak ada
cedera melahirkan maupun riwayat penyakit yang dialami ibu
pasien saat mengandung dan melahirkan pasien.
b) Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak
terdapat gejala-gejala problem perilaku. Tidak ada riwayat
kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan
kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
c) Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien tumbuh sebagai anak yang aktif dan sering
bermain bersama teman-temannya. Hubungan pasien dengan
keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.
Pasien bersekolah di SDN 2 Peranggi dan sangat suka
bermain bola bersama teman-temannya. Terdapat riwayat
trauma yaitu pasien pernah mengalami riwayat kecelakan lalu
lintas, pasien jatuh kepalanya terbentur dan mengalami luka dan
langsung dibawa ke RS Parigi

d) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18

Tahun)
Pasien pertama kali bersekolah di SMP 1 Wani dan
pindah ke SMP di Peranggi saat naik ke kelas dua diakibatkan
oleh pergaulan pasien saat bersekolah di Wani yang susah d atur.
Kemudian pasien melanjutkan pendidikannya di SMA

4
 Ampibabo sampai pasien lulus atau tamat SMA, pasien sudah
mulai mengenal lawan jenis semenjak pasien masih SMP dan
sudah mulai berpacaran.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)
Pasien ingin melanjutkan pendidikannya sampai kuliah,
tetapi orang tuanya tidak memiliki uang yang cukup untuk biaya
kuliahnya. Jadi pada saat usia ini pasien memutuskan untuk
bekerja sehingga pasien mengikuti ajakan temannya untuk
bekerja di Kalimantan, tetapi hanya sampai 6 bulan dia bekerja
di Kalimantan, pasien di pulangkan kembali oleh temannya ke
kampong halaman karena pasien sudah mulai mengalami
perubahan pada tingkah lakunya. Pada saat usia ini pasien sudah
mulai mengena obat – obatan yang digunakan pasien yaitu
THD.
I. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Pasien saat
itu tinggal bersama orang tuanya di desa ogologus.
J. Situasi Sekarang
Pasien kadang kooperatif dan kadang juga tidak kooperatif
saat dilakukan anamnesis. Pasien merasakan sudah lebih tenang,
tapi kadang pasien seperti bingung dan selalu merasa bersedih dan
menangis ketika di lakukan anamnesis.
K. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit. Pasien ingin segera
keluar dari rumah sakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki – laki tampil sesuai usianya
menggunakan baju berwarna abu-abu, dan memakai celana pendek
berwarna hitam, dengan perawatan diri kurang baik.

5
 b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
d. Pembicaraan : Tidak spontan, artikulasi kurang jelas dan intonasi
suara rendah
e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif
a. Mood : Labil
b. Afek : Tumpul
c. Keserasian : Tidak serasi
d. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai taraf
pendidikannya.
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
d. Daya ingat : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : Olahraga
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
I. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Kadang irrelevan dan kadang inkoheren.
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

6
 II. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai
a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan
Derajat 1 : Penyangkalan total tehadap penyakitnya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status internus:
Keadaan umum : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 84 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,5ºC
Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
Sklera : Ikterus (-)/(-)
Pem. jantung-paru : dalam batas normal
B. Status neurologis:
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Motorik dan Sensorik: Fungsi kortikal luhur dalam batas
normal
Pupil bundar isokor
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign: Tidak dilakukan

7
 Refleks fisiologis : (+)
Refleks patologis : (-)
Pemeriksaan N. Cranialis & Perifer: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Tekanan Intrakranial: Tidak dilakukan pemeriksaan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki – laki berusia 21 tahun diantar oleh keluarganya ke
RSD Madani dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari sebelum diantar ke
RSD Madani, sering bicara sendiri, menangis, melamun atau diam, kadang
pasien juga sering mendengar bisikan – bisikan. Selain itu pasien juga
sering marah – marah tanpa sebab. Kondisi seperti ini terjadi sejak tingal d
Kalimantan kurang leih 6 bulan yang lalu sebelum masuk ke RSD Madani.
Kesadaran komposmentis, tampak wajah sesuai umur, perawatan diri
kurang baik, tenang saat pemeriksaan, bicara tidak spontan, intonasi suara
rendah, artikulasi kurang jelas, sikap kooperatif terhadap pemeriksa, mood
labil dan afek tumpul. Terdapat halusinasi berupa pasien mendengar
bisikan. Pengendalian impuls terganggu, derajat tilikan 1 dan taraf dapat
dipercaya. Pasien mempunyai riwayat penggunaan NAPZA yaitu
Trihexilphenidyl.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. AXIS I :
 Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesis didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, sering bicara
sendiri, menangis, melamun atau diam, kadang pasien juga sering mendengar
bisikan – bisikan. Selain itu pasien juga sering marah – marah tanpa sebab

menyebabkan disstres dan disability sehingga sulit melakukan

aktivitas sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.

8
  Pada pasien ada hendaya berat dalam menilai realita yaitu
halusinasi auditorik, sehingga pasien didiagnosa sebagai
Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosa gangguan mental organik dapat disingkirkan dan
didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik
 Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala
halusinasi auditorik, afek tumpul, gaduh gelisah, riwayat
pemakaian NAPZA dan gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat tersebut, sehingga digolongkan ke dalam
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif lainnya (F19).
 Berdasarkan gejala yang didapatkan dari pasien, pasien masuk
dalam gangguan mental dan perilaku akibat pengunaan zat multiple
dan penggunaan zat psikoaktif lainnya, sehingga digolongkan ke
dalam Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya Sub
Predominan Halusinasi dengan Gangguan Psikotik (F19x.5).
B. AXIS II :
Ciri kepribadian yang tidak khas
C. AXIS III :
Tidak ada
D. AXIS IV :
Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Masalah Ekonomi
E. AXIS V :
GAF scale 60-51. Gejala sedang, disabilitas sedang

9
VII. DAFTAR PROBLEM
A. Psikologis
Sering bicara sendiri, menangis, melamun atau diam, kadang pasien
juga sering mendengar bisikan – bisikan (halusinasi auditorik)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1) Gangguan Skizofrenia YTT

IX. PROGNOSIS
Dubia Ad Malam
Faktor yang mempengaruhi:
a. Tidak adanya motivasi yang kuat dari pasien untuk sembuh.

X. RENCANA TERAPI
A. Perencanaan Terapi Farmakologis
Trifluoperazine 5mg 2x1
Chlorpromazine 100mg (0-1/2-1)
Depakote 200mg 3x1
B. Perencanaan Terapi Supportif
a) Psikoterapi
 Pasien dimotivasi untuk tetap patuh untuk mengkonsumsi obat
secara rutin meskipun tidak diawasi.
b) Sosioterapi
 Keluarga harus mendukung pasien dalam proses pengobatan
baik secara psikologis maupun finansial seperti rutin
menjenguk pasien sehingga pasien merasa diperhatikan dan
tidak ditinggalkan begitu saja.
 Pasien disarankan untuk aktif dalam beraktivitas seperti
karaoke dan senam agar pasien tidak terlalu fokus pada pikiran
lainnya yang mengganggu.

XI. FOLLOW UP

10
 Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit
serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
disebut juga gangguan penggunaan zat yaitu suatu perilaku yang
menyimpang dari norma – norma yang umumnya berlaku pada berbagai
kebudayaan di dunia.
NAPZA mempunyai dampak terhadap system syaraf manusia yang
menimbulkan perasaan. Sebagaian dari Napza itu meningkatkan gairah,
semangat dan keberanian, sebagian lagi menimbulkan perasaan
mengantuk, yang lain bisa menimbulkan rasa tenang dan nikmat
sehingga bisa melupakan segala kesulitan.
NAPZA yang biasa disebut dengan narkoba adalah bahan/zat/obat
yang bila masuk ke dalam tubuh manusia akan mempengaruhi tubuh
terutama otak/susunan saraf pusat, sehingga menyebabkan gangguan
kesehatan fisik, psikis, dan fungsi lainnya karena terjadi kebiasaan,
ketagihan serta ketergantungan terhadap NAPZA.
Penyalahgunaan zat adalah suatu perilaku mengonsumsi atau
menggunakan zat-zat tertentu yang dapat mengakibatkan bahaya pada
diri sendiri maupun orang lain. Menurut DSM penyalahgunaan zat
melibatkan pola berulang yang menghasilkan konsekuensi yang merusak.
Konsekuensi yang merusak bisa termasuk kegagalan untuk memenuhi
tanggung jawab utama seseorang (misalnya sebagai pelajar, pekerja atau
sebagai orang tua), menemptkan diri dalam situasi di mana penggunaan
zat secara fisik berbahaya (contoh : mencampur minuman dan
penggunaan obat), berhadapan dengan masalah hukum berulang kali
yang meningkat karena penggunaan obat. Memiliki masalah social atau
interpersonal yang kerap muncul karena penggunaan zat (contoh :
berkelahi).
Menuut PPDGJ III menggolongkan gangguan penyalhgunaan zat

11
 aditif dalam kelompok gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat adiktif dalam kelompok gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif.
- F10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alcohol
- F11 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid
- F12 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedative/
psikotropika
- F13 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kokain
- F14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kokain
- F15 Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain
termasuk kafein
- F16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenika
- F17 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau
- F18 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang
mudah menguap
- F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan
penggunaan zat adiktif lainnya.
Menurut PPDGJ III, kode empat dan lima karakter dapat
digunakan untuk menentukan kondisi klinis sebagai berikut:
F1x.0 Intoksikasi akut
F1x.1 Penggunaan yang merugikan
F1x.2 Sindrom ketergantungan
F1x.3 Keadaan Putus zat
F1x.4 Keadaan Putus zat dengan delirium
F1x.5 Gangguan Psikotik
F1x.6 Sindrom Amnesik
F1x.7 Gangguan Psikotik Residual atau onset lambat
F1x.Gangguan mental dan perilaku lainnya
F1x.9 Gangguan mental dan perilaku YTT
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EGC :
Jakarta

12
13