TUTORIAL KLINIK

“MIGRAIN”
KELOMPOK 11

Dokter Pembimbing :
dr. Jenny Sampe,Sp.S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT ANUTAPURA
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. AR
• Umur : 33 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Kaili
• Alamat: Jl. tombolotutu
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Nyeri Kepala

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien MRS dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri, nyeri
menjalar kebelakan kepala dirasakan berdenyut-denyut. Nyeri
dirasakan sejak 4 hari yll. Nyeri hilang timbul, timbul saat melakukan
aktifitas keluhan menghilang saat istirahat. Skala nyeli VAS 7,
BAB/BAK lancer. Riwayat trauma (-), mual (+), muntah (+).
Hipertensi (-), DM (-) alkohol (-) pasien tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan..
SELANJUTNYA…

• Riwayat penyakit terdahulu

- Dispepsia (-)
- Hipertensi (-)
- Cedera Kepala (-)
- Diabetes (-)

• Riwayat penyakit keluarga : -

• Riwayat kebiasaan dan lingkungan : Pasien merupakan seorang PNS

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum
• Kesan : Sakit Sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Gizi : Baik
• Tekanan darah : 12/90
• Nadi : 68x/menit
• Suhu : 36,5 C
• Pernafasan : 20x/menit
SELANJUTNYA…

• Toraks
• Inspeksi : simetris bilateral
• Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

• Paru-paru
• Perkusi : Sonor (+)
• Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
SELANJUTNYA…

• Jantung
• Perkusi : Batas Jantung Normal
• Auskultasi : Bj I/II reguler

• Abdomen
• Inspeksi : tampak datar
• Perkusi : tympani
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan organomegali
• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Selanjutnya…

• GCS : E4 V5 M6

• Kepala
• Posisi : Central
• Penonjolan : Tidak ada
• Bentuk/Ukuran : Normocephal

• Leher
• Kaku kuduk : (-)
• Kernig Sign : (-)
• Kelenjar Lymp : Tidak ada pembesaran
• Nervus Cranialis
• N.I :
• Penghidu : Normosmia

• N.II :
• Ketajaman Penglihatan : (6/6) OD, (6/6) OS
• Lapangan Penglihatan : (normal) OD, (Normal) OS

• N.III, IV, VI
• Ptosis : -/-
• Posisi bola mata : Central
• Nystagmus : -/-
• Pupil
• Lebarnya : ± 2,5 mm, bulat ± 2-5 mm
• Isokor / anisokor : Isokor
• Refleks cahaya langsung : +/+
• Refleks cahaya tak langsung : +/+
• N. V
• Sensibilitas
• N.V 1 : Normal
• N.V 2 : Normal
• N.V 3 : Normal
• Motorik : Normal
• Refleks Cornea : Normal

• N. VII
• Motorik
• Dahi : Normal
• Tutup Mata : Normal
• Bibir : Normal
• Sensorik
• 2/3 lidah bagian depan :Tidak dilakukan pemeriksaan

• N. VIII
• Pendengaran : Normal
• Fungsi Vestibularis : Normal
• N. IX / X
• Inspeksi posisi arcus pharynx : Normal
• Refleks telan : Tidak di Periksa
• Refleks Muntah : Tidak diperiksa
• Sensorik 1/3 lidah bagian depan : Tidak diperiksa

• N. XI
• Memalingkan kepala dengan tahanan : Normal
• Angkat Bahu : Normal

• N. XII
• Lidah deviasi : -
• Fasikulasi : -
• Atropi : -
SELANJUTNYA…
Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik :
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot eutrofi Eutrofi eutrofi eutrofi

Refleks Fisiologis :
Biceps ++ ++ KPR : ++ KPR : ++
Triceps ++ ++ APR : ++ APR : ++
Radius TDP TDP
Ulna TDP TDP
Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman - - Chaddock : - Chaddock : -
Tromner - - Gordon : - Gordon : -
Schaefer : - Schaefer : -
Oppenheim : - Oppenheim : -
SELANJUTNYA…

SENSIBILITAS Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri normal normal normal normal
Suhu tdp tdp tdp tdp
Rasa raba halus normal normal normal normal
Proprioseptif
Rasa Sikap normal normal normal normal
Rasa nyeri dalam normal normal normal normal
Fungsi kortikal
Rasa diskriminasi normal normal normal normal
Stereognosis normal normal normal normal
SELANJUTNYA…

• Pergerakan abnormal yang spontan : -

• Gangguan koordinasi :
• Tes jari hidung : Normal
• Tes Pronasi-supinasi : Normal
• Tes pegang jari : Normal

• Gangguan Keseimbangan
• Tes Romberg : Normal
• Meningeal sign
• Kaku kuduk : (-)
• Kernig Sign : (-)
 RESUME
• Pasien laki-laki usia 33 tahun mrs dengan keluhan cephalgia sejak 4
hari yl. Kualitas berdenyut-denyut, onset akut. Hilang timbul
memberat terutama saat beraktifitas dan mereda saat beristirahat.
Nausea (+), Vomiting (+).
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran komposmentis, TTV TD
120/90 mmHg, R 20x/m, S 36,5C, N 68x/m. pemeriksaan neurologis:
GCS E4V6M5, tidak ada deficit neurologis.
DIAGNOSA

• Diagnosa Klinis : Cephalgia

• Diagnosa Topis : 2/3 anterior canium
• Diagnosa Etiologi : Migrain without aura.
DIAGNOSA BANDING

• TTH
• Cluster headache
TERAPI

• IVFD RL 20 tpm
• Neurotropik : Neurosanbe 1 Ampul/drips/hari
• Terapi abortif : Ergotamin 2 x 1
PROGNOSIS

• Qua ad vitam : Dubia ad bonam

• Qua ad sanationem : Dubia ad bonam
ANJURAN :
• Pasien dianjurkan untuk beristirahat yang cukup
• Mengkonsumsi makanan yang sehat dan teratur
• Pasien dianjurkan untuk dapat mengatasi stress dengan baik
• Berolahraga teratur

FOLLOW UP :
Memantau efektifitas obat dan efek samping dari penggunaan
obat
TERIMA KASIH
 LEARNING OBJECTIVE
1. Klasifikasi cephalgia
2. Struktur bangunan peka nyeri kepala
3. Tatalaksana migraine
4. Dasar diagnosis kasus
5. Mekanisme nyeri kepala secara umum
6. Anamnesis sakit kepala
7. Etiopatogensisi sakit kepala
8. Faktro pencetus nyeri kepala
9. Perbedaan migrai aura dan tanpa aura
10. Pemeriksaan neurologis nyeri kepala
11. Pemeriksaan penunjang nyeri kepala
12. Klasifikasi nyeri secara umum