LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr. Annisa, Sp. S

OLEH : Richa Difayana Sari (17710040)

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

RST Tk. II dr. SOEPRAOEN MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2019
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. W
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 54 tahun
• Status Marital : Menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Dusun temu RT 9/3 Wagir, Malang
• No.RM : 323077
• Tgl Pemeriksaan : 18 Maret 2019
 Anamnesis (Autoanamnesis)
• KU : Kesemutan anggota gerak kanan
• RPS : Pasien datang ke Poli RST. dr. Soepraoen pukul 12.00
WIB dengan kelemahan anggota gerak kanan. Kesemutan
anggota gerak kanan dirasakan sejak pukul 09.00 saat
beraktivitas saat menjahit baju. Keluhan dirasakan mendadak,
dan di rasakan terus-menerus, saat ini adalah serangan pertama.
Pasien juga mengeluh lemah pada padan sebelah kanan, tidak
ada bicara pelo, mulut mencong (-), trauma kepala (-), kesemutan
(-), kebas (-), mual muntah (-) nyeri kepala (-) kejang (-) pusing
berputar (-) demam (-) penglihatan kabur/double (-) gangguan
menelan (-) tremor (-) nafsu makan baik, BAK BAB lancar.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
oHipertensi (+) Terkontrol
oDiabetes Mellitus disangkal
oStroke disangkal
• Riwayat Pengobatan : Amlodipin 10mg o-o-1
• Riwayat Keluarga : Stroke (+) dari Ibu
Hipertensi (+) dari Ibu
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Riwayat sosial/ekonomi: merokok (-) kopi (+) jamu (+)
 Pemeriksaan Fisik

Status Interna
• Keadaan umum : Cukup
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 4/5/6
• Vital sign :
Tensi : 170/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit (reguler)
RR : 22x/menit
Suhu : 36C
SpO2 : 98%
Kepala :
• Bentuk : Bulat
• Mata : Pupil bulat isokor 3mm/3mm
• Sklera : Ikterus (-/-)
• Konjunctiva : Anemis (-/-)
• Telinga/Hidung : Dyspneu (-)
• Mulut : Sianosis (-)
Leher
• JVP :-
• Deviasi Trakea : -
• Nyeri Telan :-
• Pembesaran KGB : -
Thoraks
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-)

• Paru-Paru :
• Inspeksi : Gerak nafas simetris
• Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen
• Bising usus: 8x/menit
• Hepar: Tidak ditemukan pembesaran
• Limpa: Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
• Sianosis: -
• Atrofi: - + +
• Akral hangat: + +

• Oedem: - -
- -
Status Psikiatri
• Emosi dan afek : dbn
• Proses berfikir : dbn
• Kecerdasan : dbn
• Pencerapan : dbn
• Kemauan : dbn
• Psikomotor : dbn
• Ingatan : dbn
 Status Neurologi
I. Keadaan umum
• Kesadaran
Kwalitatif : Compos mentis
Kwantitatif : 15 (4/5/6)
• Pembicaraan
Disartria :-
Monoton :-
Scanning :
Afasia : motorik :-
sensorik :-
amnestik/anomik :-
• Kepala
- Asimetris :-
- Tortikolis :-
• Muka
- Mask :-
- Myopatik :-
- Full Moon :-
II. Fungsi Luhur
• Bahasa :
P. Fluency : dbn
P. Pemahaman : dbn
P. Repetisi : dbn
P. Naming : dbn
P. Membaca : dbn
P. Menulis : dbn
• Praksis : dbn
• Memori : dbn
 IV. N. Cranialis
III. Meningeal Sign • N. I : dbn
• Kaku kuduk : -
• N. II : dbn
• Brudzinski I : -
• N. III : pupil bulat isokor
• Brudzinski II :- 3mm/3mm
• Brudzinski III : - • N. IV : dbn
• Brudzinski IV : - • N. V : dbn
• Kernig : - • N. VI : dbn
• N. VII : parase dekstra UMN
• N. VIII: dbn
• N. IX : dbn
• N. X : dbn
• N. XI : dbn
• N. XII : dbn
 VI. Sensorik
V. Motorik • Ekteroseptik:
Raba: dbn
Nyeri: dbn
4 5 Suhu: dbn
• Propriasepsi:
4 5 Gerak: dbn
Sikap: dbn
Getar: dbn
Tekan: dbn
• Diskriminatif:
Stereognosis: dbn
Barognosis: dbn
Topognosis: dbn
Graphestesia: dbn
Two point tactile discrimination: dbn
VII.Gangguan otonom:
• Miksi : dbn IX. R. Patologis:
• Defekasi : dbn • Babinsky: -/-
• Keringat : dbn • Chaddock: -/-
• Gordon: -/-
VIII.R. Fisiologis:
• BPR: +2/+2 • Schaeffer: -/-
• TPR: +2/+2 • Oppenheim: -/-
• KPR: +2/+2 • Stransky: -/-
• APR: +2/+2 • Gonda: -/-
• Rossolimo: -/-
• Mendel
bechterew: -/-
• Hoffman tromner:
-/-
X. Cerebellum:
• Tes koordinasi: XI. R. Primitif:
• Grasp: -
Finger to nose: -
• Snout: -
Finger to finger: -
• Sucking: -
Disdiadokinesia: -
• Palmomental: -
Heel to knee to toe: -
• Tes keseimbangan: XII.R. Superficial:
Romberg test: - • BHR: dbn
Tes satu kaki: - • Interscapula: dbn
Tandem walking: - • Cremaster: dbn
Stepping test: - • Gluteal: dbn
• Tonus: - • Anal: dbn
• Tremor: -
 Resume
 Telah diperiksa pasien perempuan usia 83 tahun dengan
Kelemahan anggota gerak kanan. . Pasien juga mengeluh
badan sebelah kanan (+). Keluhan dirasakan mendadak,
terus menerus dan serangan pertama
 TTV :
Tensi : 170/80 mmHg
 Riwayat Penyakit Dahulu :
• Hipertensi (+) terkontrol.
 Riwayat Pengobatan: Amlodipin 0-0-10mg
 4 5
4 5
- Motorik:

- Parase nervus VII dekstra UMN

- Parasenervus XII dekstra UMN
 Assesment
Diagnosis klinis:
• Acute Hemiparese Dekstra
• Acute hemihiperalgesia Dextra
• Acute Hemiparestesia Dextra
• Acute parese N VII Dextra
Diagnosis topis:
• Sub Korteks Sinistra
Diagnosis etiologi:
‒ Suspek CVA Trombhosis
‒ SS : (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0.1x80) - (3x0) – 12 = -3
Diagnosis Banding : CVA Emboli
Diagnosis Sekunder : Hipertensi
 Planning : DL, GDA, EKG, Foto thoraks, CT scan
Terapi medikamentosa:
• Umum:
Blood: IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Brain: head up (-)
Breath: O2 bila SpO2 < 94%
Bladder: catheter (-)
Bowel: NGT (-)
Bone and body skin: -
• Khusus:
Neuroprotektan: Inj. Citicolin 2x250mg I.V
Vitamin : Inj. Vitamin B1 1x1 amp I.V
Anti platelet : Clopidogrel 75 mg 0-1-0
Anti Hipertensi : Amlodipin 10 mg tab. 0-0-1

Non medikamentosa:
KIE pasien dan keluarga tentang penyakit, pengobatan, perjalanan
penyakit, resiko dan komplikasi
TERIMA KASIH