LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Emmy Endang Sulastri, Sp.S

Oleh : Nalce Duparlira

NPM : 17710007

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2018
Identitas Pasien

• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 51 tahun
• Status Marital : Menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Jl. Raya Pandan Landung Wagir, Malang
• No.RM : 317261
• Tgl Pemeriksaan : 11 November 2018
Anamnesis (Autoanamnesis) 11 November 2018

– KU : Lemah pada tubuh bagian kiri

– RPS : Pasien datang ke IGD RST. dr. Soepraoen pukul 17.20
WIB dengan keluhan lemah pada tubuh bagian kiri. Lemah pada tubuh
bagian kiri dirasakan sejak pukul 16.00 selama 15 menit saat selesai
mandi. Wajah sebelah kiri terasa tebal, bicara pelo (-) kesemutan (-)
mulut mencong (-) mual muntah (-) nyeri kepala (-) kejang (-) pusing
berputar (-) demam (-) penglihatan kabur/double (-) gangguan menelan (-
) tremor (-) nafsu makan baik, BAK BAB lancar.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
oHipertensi (+) 1 minggu sebelum MRS
oDiabetes Mellitus disangkal
oStroke disangkal
• Riwayat Pengobatan : 3 macam obat (pasien lupa nama obat)
– Riwayat Keluarga : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
– Riwayat Alergi : tidak ada
– Riwayat sosial/ekonomi: merokok (-) kopi (-) jamu (-)
Pemeriksaan Fisik

 Status Interna
– Keadaan umum : Lemah
– Kesadaran : Compos Mentis
– GCS : 4/5/6
– Vital sign :
Tensi : 160/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit (reguler)
RR : 20x/menit
Suhu : 36,2C
SpO2 : 98%
Kepala :
• Bentuk : Bulat
• Mata : Pupil bulat isokor 3mm/3mm
• Sklera : Ikterus (-/-)
• Konjunctiva : Anemis (-/-)
• Telinga/Hidung : Dyspneu (-)
• Mulut : Sianosis (-)
Leher
• JVP : R+3
• Deviasi Trakea :-
• Nyeri Telan :-
• Pembesaran KGB :-
 Thoraks
– Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-)
– Paru-Paru :
• Inspeksi : Gerak nafas simetris
• Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen
• Bising usus: 8x/menit
• Hepar: Tidak ditemukan pembesaran
• Limpa: Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
• Sianosis: -
• Atrofi: -
• Akral hangat:
+ +
+ +
• Oedem: - -
- -
 Status Psikiatri
– Emosi dan afek : dbn
– Proses berfikir : dbn
– Kecerdasan : dbn
– Pencerapan : dbn
– Kemauan : dbn
– Psikomotor : dbn
– Ingatan : dbn
 Status Neurologi

I. Keadaan umum

• Kesadaran

Kwalitatif : Compos mentis

Kwantitatif : 15 (4/5/6)

• Pembicaraan

Disartria :-

Monoton :-

Scanning :-

Afasia : motorik :-

sensorik :-

amnestik/anomik :-

• Kepala

- Asimetris :-

- Tortikolis :-

• Muka

- Mask :-

- Myopatik :-

- Full Moon : -
II. Fungsi Luhur
• Bahasa :
P. Fluency : dbn
P. Pemahaman : dbn
P. Repetisi : dbn
P. Naming : dbn
P. Membaca : dbn
P. Menulis : dbn
• Praksis : dbn
• Memori : dbn
 IV. N. Cranialis
III. Meningeal Sign
• N. I : dbn
• Kaku kuduk : -
• N. II : dbn
• Brudzinski I : -
• N. III : pupil bulat isokor
• Brudzinski II: - 3mm/3mm
• Brudzinski III :- • N. IV : dbn
• Brudzinski IV :- • N. V : dbn
• Kernig : - • N. VI : dbn
• N. VII : dbn
• N. VIII: dbn
• N. IX : dbn
• N. X : dbn
• N. XI : dbn
• N. XII : dbn
 VI. Sensorik
V. Motorik • Ekteroseptik:
Raba: ↓ (wajah kiri)
D S
Nyeri: dbn
C5 5 4 Suhu: dbn
C6 5 4 • Propriasepsi:
C7 5 4 Gerak: dbn
Sikap: dbn
C8 5 4
Getar: dbn
T1 5 4 Tekan: dbn
L2 5 4 • Diskriminatif:
L3 5 4 Stereognosis: dbn
L4 5 4 Barognosis: dbn
Topognosis: dbn
L5 5 4
Graphestesia: dbn
S1 5 4 Two point tactile discrimination: dbn
VII. Gangguan otonom:
IX. R. Patologis:
• Miksi : dbn
• Babinsky: -/+
• Defekasi : dbn • Chaddock: -/-
• Keringat : dbn • Gordon: -/-
• Schaeffer: -/-
VIII. R. Fisiologis:
• Oppenheim: -/-
• Stransky: -/-
• BPR: +2/+2
• Gonda: -/-
• TPR: +2/+2 • Rossolimo: -/-
• KPR: +2/+2 • Mendel bechterew: -/-
• APR: +2/+2 • Hoffman tromner: -/-
X. Cerebellum:
• Tes koordinasi: XI. R. Primitif:
Finger to nose: - • Grasp: -
Finger to finger: - • Snout: -
Disdiadokinesia: - • Sucking: -
Heel to knee to toe: - • Palmomental: -
• Tes keseimbangan:
Romberg test: - XII. R. Superficial:
Tes satu kaki: - • BHR: dbn
Tandem walking: - • Interscapula: dbn
Stepping test: - • Cremaster: dbn
• Tonus: - • Gluteal: dbn
• Tremor: - • Anal: dbn
 Resume

 Telah diperiksa pasien perempuan usia 51 tahun dengan keluhan lemah

pada tubuh bagian kiri. Lemah pada tubuh bagian kiri dirasakan sejak
pukul 16.00 selama 15 menit saat selesai mandi. Wajah sebelah kiri
terasa tebal
 TTV :
Tensi : 160/100 mmHg
 Riwayat Penyakit Dahulu :
– Hipertensi (+) 1 minggu SMRS
 Riwayat Pengobatan: 3 jenis obat untuk HT (pasien lupa nama obat)
– Motorik: 5 4
5 4

– Sensorik: rasa raba pada wajah sebelah kiri

– R. Patologis : Babinski -/+
 Assesment

Diagnosis klinis:
– Acute Hemiparese Sinistra
Diagnosis topis:
– Korteks dextra
Diagnosis etiologi:
‒ Transient Ischaemic Attack
‒ SS : (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0.1x100) - (3x1) – 12 = -5
Diagnosis sekunder : Hipertensi Stage 2 (JNC 7)
Dfferential diagnosis : CVA infark (trombosis)
Planning : DL, GDA, EKG, Foto thoraks, CT scan
Terapi medikamentosa:
– Umum:
Blood: IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Brain: head up (-)
Breath: O2 bila SpO2 < 94%
Bladder: catheter (-)
Bowel: NGT (-)
Bone and body skin: -
– Khusus:
Neuroprotektan: Inj. Citicolin 2x500mg I.V
Vitamin : Inj. Vitamin B1 1x1 amp I.V
Anti platelet : Clopidogrel 75 mg 0-1-0
Anti Hipertensi : Amlodipin 10 mg tab. 0-0-1

Non medikamentosa:
KIE pasien dan keluarga tentang penyakit, pengobatan, perjalanan penyakit, resiko dan
komplikasi
TERIMA KASIH