MORNING REPORT

Tanggal jaga : 13/09/2018

 PASIEN
Laki-laki, usia 46 tahun, status Swasta. Datang ke IGD
RST dengan keluhan nyeri tungkai bawah kanan.
 Airway Breathing
and spain Dypsneu (-)
control gerak nafas
simetris, RR
Bebas, 19x/menit
dapat
berbicara
dengan baik.
CSC : dbn
Circulation Dissability Exposure

• Nadi GCS 4/5/6 Nyeri pada

78x/menit, tungkai
reguler, Pupil isokor bawah kanan.
kuat 3mm/3mm
angkat
 IDENTITAS
 Nama : Tn. I
 Umur : 46 thn
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Pekerjaan : Swasta
Alamat : kolonel sugiono gang V D/41 RT 14/3
mergosono
 Agama : islam
 Status : swasta
 No. RM : 344959
 ANAMNESIS
• Keluhan utama :
Nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan
• RPS :
pasien datang ke IGD RST pukul 23.00 wib
dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah sebelah
kanan disertai luka terbuka dan perdarahan setelah
tertabrak dari belakang oleh pengendara sepeda
motor saat pasien sedang duduk diatas sepeda motor
miliknya. Kejadian pukul 15.00, di jalan arjowinangun(
kurang lebih 4 km). Mual(-), muntah (-)
• A : makanan (-), obat (-)
• M:-
• P : HT (-) disangkal, Asma (-) disangkal, DM (-) disangkal,
• L : Makan pukul 18.00 WIB + minum pukul 21.00 WIB
• E : nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan.
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 02 september Pukul 18.30
 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tensi : 140/90 mmHg
 Nadi : 78 x/menit
 Suhu : 36,2 0 C (axila)
 RR : 20x/menit
 SpO2 : 97% pada ibu jari tangan kiri
 Pain Score : 8
Kepala leher
a/i/c/d: -/-/-/-

Thorax
jantung Paru
• Inspeksi : Iktus • Inspeksi : normochest Rhonki
kordis tidak • Palpasi : gerak nafas
terlihat simetris - -
• Palpasi : iktus • Perkusi : sonor pada - -
kordis tidak kedua lapang paru
teraba di semua lobus - -
• Perkusi : redup • Auskultasi : vesikuler
• Auskultasi : S1 S2 pada kedua lapang
tunggal reguler, paru di semua lobus Wheezing
murmur (-), - -
gallop (-)
- -
- -
Abdomen
 Inspeksi : flat, tidak tampak jejas
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : meteorismus (-)
 Auskultasi : BU (+) 8x/menit

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
Status Lokalis
• L : Vulnus apertum sudah di
hecting, swelling (+),
perdarahan (+)
• F : nyeri (+), arteri tibialis (+)
• M : ROM terbatas
Diagnosis
• Open fraktur regio cruris dextra

Konsul dr. maksum, Sp.OT

Planning terapi : Planning
 Inf RL 20 tpm
monitoring :
 Inj Ketorolac 3x 30mg • Vital sign
 Inj Ceftriaxone 2x1g • Pain Score
 Inj. tetagam • Kontrol GCS
•Perdarahan
TERIMA KASIH