REFLEKSI KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PEMBIMBING :
L E T KO L C K M D R . H E R I YA N TO S P. S

Oleh :
Nuthfah Pusita Rini (30101507532)
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU SARAF RST
DR. SOEDJONO TINGKAT II MAGELANG
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama • Tn. S

Umur • 71 Tahun

Jenis Kelamin • Laki-laki

Alamat • Pujutan

Pekerjaan • Tidak bekerja

Tanggal
• 27 Juli 2019
masuk
 ANAMNESIS
Keluhan Utama

Kaki kiri terasa nyeri

RPS

Pasieng mengeluh kaki kesemutan dan terasa nyeri. Sejak 1 bulan yang lalu, terasa
menjalar dari pinggang sampai kaki kiri, keluhan memberat 1 minggu ini, mual muntah (-),
nyeri kepala (-)

RPD

•Stroke : (-)
•Hipertensi : (+)
•Diabetes Mellitus : (-)
•Trauma Kepala : (-)
•Riwayat Alergi Obat : (-)
•Angina pectoris : (-)
 STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Sakit sedang.

Kesadaran/GCS : E4V5 M6
Tanda Vital
• Tek. Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 76 x/menit 03
• Suhu : 36 o C
• Resprasi : 18 x/menit
• Saturasi O2: 98 %
•
 STATUS GENERALIS
Kepala-Leher Thoraks
Kepala : Pulmo
• Mesosefal, distribusi rambut merata, • Inspeksi: Simetris statis dan dinamis
tidak mudah dicabut, jejas (-) • Palpasi: Vesicular breathing sound
Mata : kanan = kiri
• Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, • Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi: Suara dasar vesikuler, ronki -
pupil isokor 4mm/4mm, refleks cahaya
/-, wheezing -/-
+/+
Hidung, Telinga, Mulut : Cor
• DBN • Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
Leher : • Palpasi: Ictus cordis teraba pd SIC V 2
• Simetris, trakhea ditengah, jejas (-), cm medial Linea Midclavikula Sinistra
pembesaran KGB (-) • Perkusi: Konfigurasi jantung dalam
batas normal
• Auskultasi: Suara jantung I-II murni,
bising (-), gallop (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen Ekstremitas
• Inspeksi: Datar, jejas (-), massa (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani , pekak alih (-)
• Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak Superior Inferior
teraba, nyeri tekan(-), defans
Akral dingin -/- -/-
muskuler (-)
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Kekuatan 5/5 5/5

Capillary <2”/<2” <2”/<2”

refill
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Nervus kranial : Rangsang Meningeal : Refleks Patologis :

• N. Olfaktorius : DBN • Kaku kuduk : (-) • Babinsky : (-/-)
• N. Opticus : DBN • Kernig : (-)
• Chaddok : (-/-)
• N. Okulomotoris : pupil (+/+), • Laseg : (-)
refleks cahaya langsung dan tidak • Brudzinsky I-IV : (-) • Openheim : (-/-)
langsung (+/+)
• Gordon : (-/-)
• N. Troclearis : DBN Refleks Fisiologis :
• N. Trigeminus : DBN • biceps : 2/3
• N. Aabducens : DBN • triceps : 2/3
• N. Fascialis : DBN • patella : 2/3 Pemeriksaan fungsi luhur
• Klonus kaki : -/-  Afasia : -
• N. Vestibulococlearis : DBN
 Disartria :
• N. Glossofaringeus : DBN  Alexia : -
• N. Vagus : DBN  Apraxia : -
• N. Assesorius : DBN  Agrafia : -
• N.Hipoglosus : DBN  Akalkulia : -
 Right left disorientation : -
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI

• Fleksi badan ke depan : (+)

• Tes laseque : (-)
• Tes sicard : (-)
• Tes bragard : (-)
• Tes valsava : (-)
• Tes patrick : (-)
• Tes contra patrick : (-)
 ASSESMENT

• DIAGNOSIS KLINIS : parastesia kaki kiri, Hipertensi

• DIAGNOSIS TOPIS : n. ischiadicus

• ETIOLOGI : HNP

• DD :
• Facet joint
• spondylisisthesis

Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, fungsi ginjal

HASIL LABORATORIUM
Hematologi Hasil Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 15,1 g/dl 11-15,6 g/dL
Hematokrit 44 % 31-45 %
Eritrosit 4,66 /mm3 3,7-5,8.106/mm3
Leukosit 8,4.103/mm3 4,0-10.103/mm3
Trombosit 231.103U/L 154-442.103U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 40 mg/dL 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,70 mg/dL 0,6-1,2 mg/Dl
 PLANNING

Terapi :
Infus NS 20 tpm
Injeksi noragen
Injeksi lapibal i.v
Injeksi dexketoprofen 1 fial 3x1
Pregabalin 15o mg 2x1
 PLANNING
Monitoring:
-Keadaan umum
-Tanda vital
-Progresivitas penyakit

Edukasi:
•bedrest
•Hindari melakukan aktivitas berat