CRS

TETANUS
Preseptor : dr. Asep Saefulloh Sp.S

Presentan : Laksmi Amelia

Rheza risqiaditya
Chrisan Bimo P.

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Al-Ihsan Bandung

Program Pendidikan Profesi Dokter
FK Unisba
Identitas Pasien
• Nama : Tn. T
• usia: 39 tahun
• alamat : neglasari
• Pekerjaan : Penjual di pasar
• status menikah : menikah
• tgl masuk RS : 25 oktober 2019
• tgl periksa : 26 oktober 2019
• Ruangan : Zaitun 1 kamar 22
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : KEJANG

ANAMNESIS KHUSUS:
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dibawa oleh keluarganya dengan keluhan kejang
sejak kurang lebih 8 jam SMRS, kejang muncul tiba-tiba, kejang dirasakan seperti kaku dan nyeri
pada seluruh badan dan punggung terangkat keatas, kejang muncul bila ada sentuhan maupun saat
melihat cahaya, kemudian hilang kembali. setiap muncul kejang durasinya kurang lebih 15 menit,
saat kejang maupun setelah kejang pasien tetap sadarkan diri.
Keluhan diawali dengan susah menelan dan sulit membuka mulut lebar sejak 2 hari

SMRS, kemudian pasien merasa nyeri perut dan perutnya terasa tegang 1 hari SMRS hingga muncu-
lah kejang diseluruh badan.
ANAMNESIS
Pasien merupakan seorang penjual di pasar. setiap bekerja pasien mengaku sering memakai alas
kaki. 2 bulan sebelum gejala muncul kaki pasien tertusuk paku di telapak kaki kanan ketika pasien bekerja,
pada saat itu pasien tidak menggunakan alas kaki. luka dari tusukan paku tersebut hanya dibersihkan den-
gan air oleh pasien dan tidak langsung diobati. pasien menyangkal sebelumnya

pernah mengalami keluar cairan dari telinga berwarna kekuningan dengan durasi > 2 bulan, riwa-yat imu-
nisasi tetanus tidak diketahui oleh pasien.

Riwayat penyakit
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain ataupun riwayat keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum (Tanggal 26 oktober 2019)
– Kesadaran : CM (E=4, V=5, M=6)
– Tekanan darah : 127/86 mmHg
– Nadi = HR : 64x/menit, regular, equal, isi cukup
– Respirasi : 20x/menit
– Suhu : 36,8⁰C
– Gizi : Cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna (Tanggal 26 oktober 2019)
• Kepala : normocephal

– Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, reflex cahaya +/+

– Leher : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat, Kuduk kaku (-)
– Mulut : trismus (-)
• Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
– Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 murni reguler, Murmur (-), gallop (-)
– Paru-paru : VBS kiri = kanan. Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Datar, NT (-),NL (-), defans muscular (+), opistotonus (+)
– Hepar/Lien tidak teraba
– Bising usus (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2s, sianosis -/-, edema -/-, luka di telapak kaki kanan(+)
• Kulit : turgor baik
STATUS NEUROLOGIS
1. Penampilan
– Kepala : Normocephal
– Collumna vertebra : kesan = tidak ada deformitas

2. Rangsang Meningen
– Kaku Kuduk : (-)
– Brudzinski I, II, III : tidak dapat dinilai
– Laseque : tidak dapat dinilai
– Kernig : tidak dapat dinilai
STATUS NEUROLOGIS
3. Saraf Otak
• I : penciuman baik
• II :
– Visus : baik
– Lapang Pandang : dbn
– Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
• III,IV,VI:
– Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah
– Pupil Ukuran : bulat, sentral, reguler, isokor D=2/2 mm
– Refleks Cahaya : +/+
• V:
– Sensoris:
• Cabang oftalmik : normal / normal
• Cabang maksilaris : normal / normal
• Cabang mandibularis : normal / normal
– Refleks kornea : normal / normal
– Motorik:Temporal dan masseter normal/normal
STATUS NEUROLOGIS
• VII: • IX, X:
– Nasolabial fold : simetris – Arcus Faring : simetris
– Kerut dahi : simetris – Uvula : deviasi (-)
– Mata : lagophtalmos -/- – Gag refleks : tidak dilakukan
– Sensoris 2/3 depan lidah: tidak dilakukan • XI:
• VIII: – Sternocleidomastoid : normal / normal
– Rinne : tidak dilakukan – Trapezius : normal / normal
– Weber : tidak dilakukan • XII:
– Swabach : Tidak dilakukan – Deviasi : tidak ada
– Atrofi : tidak ada
– Fasikulasi : Tidak ada
STATUS NEUROLOGIS
4.Motorik
Kekuatan Tonus
• Anggota badan atas : 5/5 N/N
• Anggota badan bawah : tidak dapat dinilai/5 Spastik/N

5. Sensorik
• Anggota badan atas : baik/baik
• Batang tubuh : baik/baik
• Anggota bawah badan : baik/baik
STATUS NEUROLOGIS
6. Refleks Fisiologis 7. Refleks Patologis
  Kanan Kiri   Kanan Kiri
Biceps + +
Babinski - -
Triceps + +
Brachioradialis + + Chaddock - -
Patella TDN + Oppenheim TDN -
Achilles TDN + Gordon TDN -
Schaeffer TDN -
8. Refleks Regresi

Grasp -

Suck -

Snout -

Glabela -

Palmomental -/- *TDN = Tidak Dapat Dinilai

DIAGNOSIS BANDING
• Tetanus
• Tetani
• meningoensefalitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Lab (25 oktober 2019)
1. Hematologi Rutin 2. Kimia Klinik

Darah Rutin Hasil Nilai rujukan Kimia Klinik Hasil Nilai rujukan

Hb 14,6 13-18
Elektrolit
Natrium 144 134-145
Leukosit 12710 3800-10600
Kalium 3,6 3,6-5,6
Eritrosit 5,08 4,5-6,5
Kalsium 1,03 1,15-1,35
Hematokrit 45,6 40-52
AST (SGOT) 73 10-34
Trombosit 326000 150000-440000 ALT (SGPT) 44 9-43
Ureum 44 10-50
Kreatinin 0,91 0,9-1,15
GDS 99 70-200
DIAGNOSIS KERJA
• Tetanus Grade 2
TATALAKSANA

• IGD

Infus 2A
 Tetagam 500 IU I.M
 Omeprazole 40 mg 1 amp I.V

 Ketorolac 1 amp I.V

 Diazepam 1 amp + D5 IV pelan
TATALAKSANA

• Konsul
 Infus NaCl : D5%  2 : 1
 Tetagam 500 IU
 Metronidazole 3 x 500 mg I.V
 ceftriaxone 1 x 2 gr iv

 Diazepam 4 x 1 amp I.V

 omeprazole 40 mg i.v
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
S O A P
26 oktober 2019 (zaitun 1) Kes : CM Tetanus • Diazepam 4x1 amp iv
KU : sakit sedang grade 2 bolus pelan
 Nyeri area perut menjalar ke area se- TD : 127/86 N : 64 • Metronidazole 3x1
langkangan R : 20 S : 36,8 • Ceftriaxone 1x2gr iv
 Kejang (-) Trismus : (+) • Pantoprazole 1x1 iv
 Nyeri dan kaku pada kaki kanan dan risus sardonicus (+)
selalu muncul apabila disentuh dan di Perut papan +
gerakkan Opistotonus +
Spasme ekstremitas atas -/-
Spasme ekstremitas bawah +/-
27 oktober 2019 (zaitun 1) Kes : CM Tetanus • Diazepam 8x1 amp iv
 Nyeri dan kaku pada kaki kanan Berku- KU : sakit ringan grade 2 bolus pelan
rang  pasien mencoba untuk duduk, TD : 140/80 N : 100 • Metronidazole 3x1
namun saat duduk kejang muncul kem- R : 20 S : 36,9 • Ceftriaxone 1x2gr iv
bali Trismus : (+) • Pantoprazole 1x1 iv
risus sardonicus (+)
Perut papan +
Opistotonus +
Spasme ekstremitas atas -/-
 S O A P
27 oktober 2019 (zaitun 1) Kes : CM Tetanus • Diazepam 8x1 amp iv bolus
 Nyeri dan kaku pada kaki kanan (+), KU : sakit ringan grade 2 pelan
Berkurang TD : 130/80 N : 79 • Metronidazole 3x1
 Nyeri pada perut (-) R : 20 S : 36,8 • Ceftriaxone 1x2gr iv
 Kejang (-) Trismus : (+) • Pantoprazole 1x1 iv
risus sardonicus (+)
Perut papan +
Opistotonus +
Spasme ekstremitas atas -/-
Spasme ekstremitas bawah +/-
PEMBAHASAN