IDENTITAS

Nama : TN. H

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Entrop
Agama : Budha
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD

Suku : Lombok

Tanggal Masuk : 31-03-2018

No. Rekam Medik : 44 73 78

 DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal

Pasif
1. Stroke infark trombosis 01 April 2018 Dislipidemi 03 April 2018
posterior
2. Hemiparese dextra 01 April 2018 Tinea pedis et 04 April 2018
spastik manus
3. Parese nervus VII 01 April 2018 ISK 04 April 2018
sentral
dan XII dextra
4. Cephalgia 05 April 2018
RPS :
 Keluhan utama : Kelemahan pada anggota gerak bagian
kanan

 Lokasi : Intrakranial

 Onset : Tiba-tiba ± 14 jam SMRS


*kekuatan motorik kaki kanan 4
Kualitas : Kekuatan motorik tangan kanan 4,

 Kuantitas : Dependent Parsial

 KRONOLOGIS

Pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD RSUD Jayapura dengan

keluhan kelemah pada anggota gerak bagian kanan, yang dirasakan
sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
mengeluhkan nyeri kepala hebat sebelah kiri, lalu saat pasien
beraktivitas mengangkat kardus minyak, pasien merasa tangannya

*
kram lalu terasa kebas. Saat datang ke Rumah Sakit pasien di bopong
keluarga, bicara pelo, lidah dan bibir miring ke arah kanan.
Faktor yang memperberat : Dislipidemi

Faktor yang memperingan :-

Gejala penyerta
*
: nyeri kepala (+)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

*Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini

*Riw. DM (-)
*Riw. HT tidak terkontrol (-)
*Riw. Jantung (-)
*Riw. Kolesterol (+)
*OAT (-)
*Riw. Asam urat (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

*Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini

*Riw. DM (-)
*Riw. HT (-)
*Riw. Jantung (-)

*
*Riw. Kolesterol (-)
*OAT (-)
 RIWAYAT SOSIAL

* Riwayat merokok (+)

* Riwayat alkoholisme (-)
* Senang memakan makanan/cemilan yang berminyak
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
*Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
*Kesadaran : compos mentis, GCS 15: E4V5M6
- Tekanan Darah: 130/90 mmHg - Nadi : 75 x/menit

- Suhu Badan : 36,6 °C - Respirasi : 20 x/m

*Kepala
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor
• Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
• Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
* Thoraks
• Jantung : BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)

• Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

* Abdomen
• I : Datar

• A : Bising Usus (+) normal

• P : supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)

•
*
P : Timpani

* Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2, udem (-), pucat (-/-)

* Genitalia: Tidak dievaluasi, tampak terpasang kateter

* Vegetatif : BAK/BAB (+/-), Ma/Mi (+/ +) melalui NGT
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI
* Motorik : 444 555

444 555

* Sensorik : + +

+ +

RANGSANGAN MENINGEAL
Rangsang Meningeal Interptretasi

Kaku Kuduk -
Laseq -/-
Kerniq -/-
Bruzinski I/II/III/IV -/-/-/-
 Refleks Ekstremitas Ekstremitas
Fisiologi Kanan Kiri
Bisep + +

Trisep + +

Radialis + +

Achiles + +

Patella + +
Refleks Patologi Ekstremitas Ekstremitas
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -
Rossolimo + -
Nervus Cranialis Interpretasi

N.I (olfactorius) Normosmia

N.II (optikus) Lapang pandang (dalam batas normal),
pengelihatan dalam batas normal

N.III Pupil bulat, isokor, gerakan bola mata

(occulomotorius) ke segala arah, reflex reflex pupil
(+/+)
N.IV ( Trochlearis)

N.VI (Abducens) Mengunyah (+), dalam batas normal

N.V (Trigeminus)
N.VII (Fasialis) Di IGD: Parese N.VII sentral dextra
(bibir tertarik ke arah kanan).
Di ruangan: mengangkat alis (+),
mengerutkan dahi (+), memejamkan
mata (+), menggembungkan pipi (+)

N.VIII Pendengaran (+), keseimbangan (+)

(Vestibulokoklearis)

N.IX (Glosopharingeal) Gerakan palatum: dbn, menelan: dbn

N.X (Vagus)
N.XI (Accesorius) Menggerakan kepala (+),
mengangkat bahu (+)
N.XII (Hypoglosus) Di IGD: Pelo (+), lidah defiasi ke kanan
Di ruangan: pelo (-), lidah normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap
Jenis Hasil Nilai
Pemeriksaan 31/03/2018 Rujukan

HGB 13,9 13,3 – 16,6

RBC 4,86 x 106/ul 3,69 – 5,46

WBC 12,20 /uL 3,37 – 8,38

PLT 415.000/Ul 140 – 400

HCT 38,8 41,3 – 52,1

DDR Negatif Negatif

 Kimia Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan
31/03/2018

Kalium 3,17 meq/l 3,50 – 5,30

Natrium 142,40 meq/l 135 – 148

GDS 105 g/dl <= 140

BUN 5,1 mg/dl 7 – 18

Creatinin 0,71 mg/dl <= 0,95

Cholesterol total 154 <= 200

Trigliserida 294 <= 150

 Urin Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
04/04/2018 Rujukan
Protein +1 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit +2 Negatif
Kreatinin Urin 100 28 – 217
Eritrosit 4338,0 <= 6,4
Leukosit 75 <= 5,8
Sel Epitel 10,5 0 – 3,5
Silinder 1,32 <= 0,47
Bakteri 4228,8 <= 23
Kristal 441,1 0 – 28
Jamur 0 Negatif
 RESUME

Pasien Tn. H, umur 37 Tahun datang ke IGD dengan keluhan parese pada

anggota gerak dekstra, onset ±14 jam sebelum masuk rumah sakit secara tiba-

tiba disertai berbicara pelo. TTV: tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 75 x/m,

respirasi 20x/m, suhu badan 36.6oC dan SpO2 98%. Pada pemeriksaan status

generalis dalam batas normal, pemeriksaan status neurologi didapatkan hasil:

motorik 444 pada anggota gerak kanan dan 555 pada anggota gerak kiri,

Status neurologis: refleks meningeal: (-), refleks fisiologis (+/+), refleks

patologis: rossolimo (+/-), parase N. VII sentral dan N. XII dekstra.

 DIAGNOSIS

* Diagnosa Klinis : Hemiparesis dekxtra spastic, cephalgia

* Diagnosa Topis : Parietooccipital sinistra

* Diagnosa Etiologi : Trombosis posterior

* Diagnosis Banding : Trombosis sinus sigmoid sinistra, hemorragic

PEMERIKSAAN PENUNJANG LANJUTAN
CT Scan Kepala Tanpa Kontras
 PENGOBATAN
IVFD NaCl 0.9 % 1500 cc/24 jam
Inj. Citicolin 2 x 500 mg (iv)
Inj. Antrain 3 x 1 ampul (iv)
Inj. Ranitidine 3 x 50 mg (iv)
Clopidogrel 1 x 75 mg (po) pagi
Simvastatin 1 x 20mg (po) malam
Semax drops 4 x 15 gtt mukosa nasal
Pradaxa 1 x 110 mg (telan utuh jangan dihancurkan)
Betahistin 3 x 6 mg (bila pusing)
Fenofibrat 1x 300 mg
Flunazine 2 x 5 mg
Ciprofloxacin 2 x 200 mg
Konsul kulit kelamin
Itraconazole 2 x 100 mg
Keteconazole salp
Konsul fisioterapi
Latihan mobilisasi dan kekuatan
 PROGNOSA

*QUA AD VITAM : Dubia ad Bonam

*QUA AD FUNGTIONAM : Dubia ad Bonam

*QUA AD SANATIONAM : Dubia ad Bonam