Laporan Jaga PPDS Neurologi

Pasien Sabtu, 03 Maret 2021

Ruang Lama Baru Pulang Pindah Meninggal Total

Pria 5 2 - - - 7
Wanita 6 3 - - - 9
16

1. Warno/Laki-laki/68 tahun/01.09.27.19
AUTOANAMNESA
ALLOANAMNESA (Anak pasien)
Pasien masuk Ruang bangsal neuro pada tanggal 03 Januari 2021

Keluhan Utama: Lemah anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Lemah anggota gerak sebelah kiri berangsurangsur sejak 2 hari yang lalu, awalnya pasien
dapat mengangkat tangan kirinya, namun saat ini pasien tidak bias menggerakan tangan
dan kakinya
 Kebas pada anggota gerak kiri tidak ada.
 Mulut mencong dan bicara pelo tidak ada
 Nyeri kepala saat onset tidak ada,
 Muntah menyemprot tidak ada
 Pusing sempoyongan tidak ada
 Demam, batuk, sesak tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dengan TDS tertinggi 160 mmhg,tidak control
teratur
 Riwayat DM sejak 14 tahun yang lalu, rutin mendapatkan terapi injeksi insulin.
 Riwayat stroke dan penyakit jantung tidak ada
  Pasien menderita gangguan ginjal baru dikenal dalam 3 bulan terakhir dan rutin
hemodialisa terahir 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan penyakit yang sama dengan pasien.
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung
dan stroke.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Pasien pensiunan guru dengan aktiftas harian ringan-sedang.
 Riwayat olahraga teratur disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.8 oC

Status Internus:
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
Paru : Inspeksi: gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : stremfremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada
Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I,II, III, IV (-), Laseque (-) Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)

Pemeriksaan saraf kranialis:

 NI : Fungsi penghidu baik
 N II : Funduscopy : papil warna kuning jingga, batas tegas, Aa:Vv = 2:3,
cupping (+), AV crossing (-). Kesan: funduskopi dalam batas normal
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, gerak bola mata bebas ke
segala arah
 NV : Reflek kornea (+/+) pada kedua mata, sensibilitas di area ofthalmica,
maxillaris, mandibularis baik, dapat mengunyah dan membuka mulut.
 N VII : Plika nasolabialis kanan lebih datar dibandingkan kiri, kerutan dahi
simetris, fungsi pengecapan baik
 N VIII : Fungsi pendengaran baik
 N IX, X : Uvula ditengah, arcus faring simetris, refleks muntah baik
 N XI : Mengangkat bahu simetris dan dapat menoleh ke kiri dan kanan
 N XII : Deviasi lidah ke kanan saat dijulurkan, fasikulasi tidak ada, tremor tidak
ada, atrofi tidak ada.

Motorik:
Dextra Sinistra
555 000
Ekstremitas Superior
Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi
555 000
Ekstremitas Inferior
Eutonus, eutrofi Eutonus, eutrofi
Kesan : Hemiparese Dextra
Sensorik:
Dextra Sinistra
Eksteroseptif
Nyeri Normal Terganggu
Temperatur Normal Terganggu
Taktil Normal Terganggu
Proprioseptif
Posisi Normal Terganggu
Vibrasi Normal Terganggu

Kesan : Fungsi eksterosptif dan proprioseptif kiri terganggu

Otonom: uninhibited bladder (-)

Refleks Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra

Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Refleks Patologis
Reflek Dextra Sinistra

Hoffman tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

NIHSS : 8 : Defisit neurologis sedang

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD :
Hematologi Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin (Hb) 8.4 13.0 - 16.00 g/dl
Eritrosit (RBC) 2.28 4.5 - 5.5 106/mm3
Leukosit (WBC) 22.41 5.0 – 10.0 103/mm3
Hematokrit 24 40 – 48 %
Trombosit 213 150 – 400 103/µL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 1–3 %
Netrofil 94 50 – 70 %
Limfosit 3 20 – 40 %
Monosit 3 2–9 %
Kimia Klinik
GDR 445 < 200 mg/dL
Total protein 6.4 6.6 – 8.7 g/dL
Albumin 3.0 3.8 – 5.0 g/dL
Globulin 3.4 1.3 – 2.7 g/dL
Ginjal
Ureum 143 10-50 mg/dL
Kreatinin 5.8 0.8-1.3 mg/dL
Hati
SGOT 23 <38 U/L
SGPT 18 <41 U/L
Hemostatis
APTT 26.6 21.6-29 detik
PT 11.1 9.2-12.4 detik
INR 1.0 <1.2
D-Dimer 3091 <500 ng/mL
Elektrolit
Natrium (Na) 132 136 – 145 mEq/L
Kalium (K) 4.7 3.5 – 5.1 mEq/L
Klorida (Cl) 103 97 – 111 mmol/L
IMUNOLOGI
Anti HCV Rapid Non reaktif Non reaktif
HBsAg (rapid test) Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Analisis gas darah

NA+ 138 mmol/L

 K+ 3.9 mmol/L
CA++ 0.27 mmol/L
GLU 367 mg/dL
LAC 0.7 mmol/L
pH 7.38
pCO2 33
pO2 86
CA++DP 0.270 mmol/L
HCT 21 %
HCO3- 19.7 mmol/L
TCO2 20.7 mmol/L
BEecf -5.6 mmol/L
SO2C 97 %
THbc 6.5 mmol/L
Temp 36.5 C
THb 8.4 g/dL

EKG

Kesan : Normal sinus rythm

Rontgen Thorax

Corakan bronkovaskular meningkat, infiltrate (+), CTR>50%

Kesan: Bronkopneumonia + TB Paru relaps + kardiomegali.

Head CT Scan Non Kontras

 Pada potongan axial tampak jaringan ekstra kalvaria dan kalvaria normal, tampak lesi
hipodens di regio parietal. Sulcus menyempit, gyri melebar. Diferensiasi grey-white matter
mengabur. Midline shift tidak ada. Sistem ventrikel tidak melebar. Pons, CPA, dan
serebellum tidak ada kelainan.

Kesan : Stroke Infark region parietal.

Konsul Paru (03-03-2021)

A/ CAP + TB Paru Relaps
P/ - Inj. Cefoperazone 2x1gr
- N-asetilsistein 2x200mg
- Cek BTA I, II TCM Sputum
- Setuju raber

Konsul Penyakit Dalam (03-03-2021)

A/ CKD Stage V on HD + DM tipe 2 tidak terkontrol + Hiperkoagulbale state + anemia
ringan ec penyakit kronis
P/ - Hemodialisi sesuai jadwal (pastikan travelling HD dari RST)
- Asam folat 1x5mg
- Bicnat 3x500mg
- Sliding scale / 4 jam
- Injeksi novorapid 3x14iu. Bila GDS > 200 : tidak disuntik, 200-250 : 8 iu, 250-
300 : 12 iu, 300-350 : 16 iu, > 350 : 20 iu, cek GDP, GD2PP, HBA1C, Profil
lipid, cek PT/APTT
 - Raber subbagian ginjal, endokrin, dan HOM

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Hemiplegi sinistra
Diagnosis Topis : Parietal dextra
Diagnosis Etiologi : Thromboemboli dd cardiomegali
Diagnosis Sekunder :
- CAP + TB Paru susp relaps
- CKD Stage V on HD
- DM tipe 2
- Hiperkoagulable state
- Anemia ringan ec penyakit kronis

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 30
 IVFD NaCl 0.9% 12 jam/kolf
 Diet MB RGDD 1700 kkal/hari
 O2 2-4 lpm via nasal canul.
 Hitung balance cairan  terpasang kateter
Khusus :
 Aspilet 1x80mg (po)
 Inj. Ranitidine 2x50mg (iv)
 Inj. Cefoperazone 2x1gr (iv)  skin test
 N-asetilsistein 2x200mg (po)
 Asam folat 1x5mg (po)
 Bicnat 3x500mg (po)
 Sliding scale / 4 jam injeksi novorapid 3x14 iu,
Bila GDS > 200 : tidak disuntik,
200-250 : 8 iu,
 250-300 : 12 iu,
300-350 : 16 iu,
> 350 : 20 iu

Rencana :
 Cek faktor resiko vaskuler

2. Sisfa Warni/Perempuan/41 tahun/01.10.03.45

ALLOANAMNESA
Masuk ke ruangan ISO GERIATRI pada tanggal 03 maret 2021

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, secara tiba-
tiba saat pasiensedang beraktifitas.
 Pasien tampak mengantuk, masih menyahut dan membuka mata saat dipanggil oleh
keluarga,
 Tampak oleh keluarga gerak kanan kurang aktif bergerak
 Muntah dengan frekuensi 3x, tidak menyemprot, berisi apa yang dimakan
 Tampak mulut mencong ke kiri.
 Pusing sempoyongan ada dan berkurang saat pasien berbaring,
 Kejang tidak ada.
 Demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi tidak ada.
 Riwayat DM tidak ada.
  Riwayat penyakit jantung tidak ada.
 Riwayat gangguan pembekuan darah tidak ada.
 Riwayat infeksi gigi, infeksi sinus, dan infeksi telinga tidak ada.
 Riwayat minum obat pengencer darah tidak ada.
 Riwayat gangguan fungsi hati dan fungsi ginjal tidak ada.
 Riwayat trauma kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit Hipertensi dan DM, jantung dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Pasien seorang pegawai pedagang, dengan aktifitas harian ringan-sedang,
 Riwayat pemakaian pil KB

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Somnolen
 Tekanan darah : 180/100 mmHg
 Frekuensi nadi : 96 x/menit, teratur, kuat angkat
 Frekuensi nafas : 24 x/menit
 Suhu : 36,5 oC

Status Internus
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
 Paru :
o Inspeksi: gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
o Palpasi : strem fremitus tidak bisa dinilai
o Perkusi: sonor kiri sama dengan kanan
o Auskultasi: bronkovesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
  Jantung
o Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
o Perkusi: batas jantung tidak melebar
o Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
 Abdomen : Datar, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Neurologi
 Kesadaran: GCS E3M5V4 =12
 Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
 Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
 Pemeriksaan saraf kranialis:
 NI : Fungsi penghidu belum bisa dinilai.
 N II : Fungsi penglihatan belum bisa dinilai.
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 2mm/2mm, refleks cahaya +/+, DEM bergerak
 NV : Refleks kornea (+/+)
 N VII : Plicanasolabialis kanan lebih datar dari yang kiri
 N VIII : Refleks occuloauditorik (+)
 N IX, X : Belum bisa dinilai.
 N XI : Belum bisa dinilai.
 N XII : Belum bisa dinilai.

Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi: tungkai kanan tampak eksorotasi.
 Knee dropping Test: kaki kanan jatuh lebih cepat.
 Rangsang nyeri: anggota gerak bagian kanan lebih sedikit bergerak saat di berikan
rangsang nyeri.
 Kesan: lateralisasi kanan.

Pemeriksaan Sensorik
 Dextra Sinistra
Eksteroseptif
Nyeri Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Temperatur Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Taktil Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Proprioseptif
Posisi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Vibrasi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Kesan: eksterosptif dan proprioseptif belum bisa dinilai.

Pemeriksaan Otonom: uninhibited bladder (-) (terpasang kateter)

Refleks Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Refleks Patologis
Refleks Dextra Sinistra
Hoffman tromner - -
Babinski + -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Skor Algoritma Gajahmada

 Penurunan kesadaran ada
 Nyeri kepala tidak ada
 Babinsky tidak ada
Kesan: Stroke Hemorrragik

NIHSS:16 : Defisit neurologis berat

 Hematologi Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin (Hb) 13.7 13.0 - 16.00 g/dl
Eritrosit (RBC) 4.91 4.5 - 5.5 106/mm3
Leukosit (WBC) 12.69 5.0 – 10.0 103/mm3
Hematokrit 40 40 – 48 %
Trombosit 459 150 – 400 103/µL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 1–3 %
Netrofil 81 50 – 70 %
Limfosit 15 20 – 40 %
Monosit 4 2–9 %
Kimia Klinik
GDR 126 < 200 mg/dL
Total protein 9.7 6.6 – 8.7 g/dL
Albumin 4.2 3.8 – 5.0 g/dL
Globulin 5.5 1.3 – 2.7 g/dL
Ginjal
Pem
Ureum 28 10-50 mg/dL
e Kreatinin 0.8 0.8-1.3 mg/dL riks
a Hati an
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 17 <41 U/L
Hemostatis
APTT 21.5 21.6-29 detik
PT 10.1 9.2-12.4 detik
D-Dimer 1089 <500 ng/nL
INR 0.90 <1.2
Elektrolit
Natrium (Na) 140 136 – 145 mEq/L
Kalium (K) 4.2 3.5 – 5.1 mEq/L
Klorida (Cl) 112 97 – 111 mmol/L
Penunjang:
Laboratorium IGD :
 Analisis gas darah

pH 7.442
pCO2 31.0
pO2 235.5
SO2% 99.6
HCT 30 %
Hb 9.9 g/dL
HCO3- 21.3 mmol/L
TCO2 22.3 mmol/L
BEecf -3.0 mmol/L
BE(B) -1.5 mmol/L
SBC 23.2 mmol/L
O2Ct 14.4
O2cap 13.8
A 111.5 mmHg
a/A 2.1
PO2/FIO2 1127.0 mmHg

Kesan : Leukositosis, D-dimer meningkat

CT Scan Non Kontras

 Pada potongan axial tampak jaringan ekstra kalvaria dan kalvaria normal, tampak lesi
hipodens di thalamus dan pons sinistra. Sulcus menyempit, gyri melebar. Diferensiasi grey-
white matter mengabur. Midline shift tidak ada. Sistem ventrikel tidak melebar. Pons, CPA,
dan serebellum tidak ada kelainan.
Kesan: Stroke infark di pons sinistra dan thalamus.

Konsul Paru
A/ Saat ini pasien termasuk kriteria susp. Covid 19 + CAP + Stroke Infark
P/ - Anjuran rawat yellow zone swab PCR 1x
- Inf. Levofloksasin 1x750mg
- N-asetisistein 2x200mg (po)
- Zinc 2x20mg (po)
- Cek prokalsitonin, cek kultur sputum, dan sensitivitas kuman banal
Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran (somnolen) + hemiparese dextra + parese N.VI
dextra + parese N.VII dextra
Diagnosis Topis : Pons sinistra
Diagnosis Etiologi : Thrombosis
Diagnosis Sekunder :-

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 30
 O2 10 e / i via RM
 Diet MC RG 1700 kkal/hari via NGT
 Hitung balance cairan  terpasang kateter

Khusus :
 Manitol 20% 5x150cc (tap off / hari)
 Levofloxacin 1x750mg (iv)
 N-asetisistein 2x200mg (po)
 Zinc 2x20mg (po)

Rencana :
 Cek faktor risiko vaskular

3. OKTY WARMAN / 40 tahun/ Laki-laki / 01100424

ALLOANAMNESA
Pasien masuk ISO Geriatri pada tanggal 4 Maret 2020

Keluhan Utama: Lemah anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:
 Lemah anggota gerak kiri berangsur-angsur seja 3 hari yang lalu. Awalnya pasien masih
bisa berjalan dengan tungkai kiri diseret namun sejak 2 hari yang lalu lengan dan tungkai
kiri hanya dapat digeser. Kebas pada anggota gerak kiri tidak ada. Mulut tampak
mencong sedikit ke kanan. Nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu, riwayat nyeri kepala yang
semakin lama semakin memberat tidak ada.
 Mual (-), muntah (-), kejang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat menderita TB kelenjar sejak 3 bulan yang lalu. Pasien dalam pengobatan TB
bulan ke-3.
 Riwayat infeksi telinga, sinus, dan gigi tidak ada.
 Riwayat hipertensi tidak ada.
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
 Pasien rujukan dari RSSN Bukit Tinggi dengan SOL dengan HIV (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Riwayat penggunaan alcohol (+), riwayat narkoba suntik (-)

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan darah : 119/63 mmHg
 Frekuensi nadi : 60 x/menit, teratur, kuat angkat
 Frekuensi nafas : 22 x/menit
 Suhu : 36,5 oC
Status Internus:
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan
Paru : Inspeksi: gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : stremfremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada
Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I,II, III, IV (-),laseque (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)

Pemeriksaan saraf kranialis:

 NI : Fungsi penghidu baik
 N II : Funduscopy : papil warna kuning jingga, batas tegas, Aa:Vv = 2:3,
cupping (+), AV crossing (-). Kesan: funduskopi dalam batas normal
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, gerak bola mata bebas ke
segala arah
 NV : Reflek kornea (+/+) pada kedua mata, sensibilitas di area ofthalmica,
maxillaris, mandibularis baik, dapat mengunyah dan membuka mulut.
 N VII : Plika nasolabialis kiri lebih datar dibandingkan kiri, kerutan dahi
simetris, fungsi pengecapan baik
 N VIII : Fungsi pendengaran baik
 N IX, X : Uvula ditengah, arcus faring simetris, refleks muntah baik
 N XI : Mengangkat bahu simetris dan dapat menoleh ke kiri dan kanan
 N XII : Deviasi lidah ke kanan saat dijulurkan, fasikulasi tidak ada, tremor tidak
ada, atrofi tidak ada.

Motorik:

Dextra Sinistra
555 222
Ekstremitas Superior
Eutrofi Eutrofi
555 222
Ekstremitas Inferior
Eutrofi Eutrofi

Sensorik:
Dextra Sinistra
Eksteroseptif
Nyeri Normal Normal
Temperatur Normal Normal
Taktil Normal Normal
Proprioseptif
Posisi Normal Normal
Vibrasi Normal Normal

Kesan: eksterosptif dan proprioseptif dalam batas normal

Otonom: uninhibited bladder (-)

Refleks Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra

Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Refleks Patologis
Reflek Dextra Sinistra
 Hoffman tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD :
Kesan : Leukopenia, D-dimer meningkat, hiponatremia
Hematologi Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin (Hb) 12.5 13.0 - 16.00 g/dl
Eritrosit (RBC) 4.15 4.5 - 5.5 106/mm3
Leukosit (WBC) 3.25 5.0 – 10.0 103/mm3
Hematokrit 34 40 – 48 %
Trombosit 149 150 – 400 103/µL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 1 1–3 %
Netrofil 76 50 – 70 %
Limfosit 19 20 – 40 %
Monosit 4 2–9 %
Kimia Klinik
GDR 152 < 200 mg/dL
Ginjal
Ureum 10 10-50 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.8-1.3 mg/dL
Hati
SGOT 18 <38 U/L
SGPT 12 <41 U/L
Hemostatis
APTT 25.1 21.6-29 detik
PT 10.9 9.2-12.4 detik
D-Dimer 654 <500 ng/nL
INR 0.98 <1.2
Elektrolit
Natrium (Na) 134 136 – 145 mEq/L
Kalium (K) 4.1 3.5 – 5.1 mEq/L
Klorida (Cl) 106 97 – 111 mmol/L
Rontgen Thorax
 Corakan bronkovaskular meningkat, infiltrate (+), CTR>50%
Kesan: Bronkopneumonia + kardiomegali.

Head CT Scan Non Kontras

 Sulci hemisfer cerebri kanan menyempit, tampak lesi hipodens luas menyerupai finger
like di fronto temporoparietal kanan disertai lesi hipodens samar dengan ukuran 1.5x 1.5
cm didalamnya, tampak pula lesi hipodens fingerlike di lobus oksipital kanan, ventrikel
lateral kanan tampak sedikit terdorong, tak tampak midline shift,system ventrikel lainya
da sisterna baik,sella dan parasella baik,infratentorial: pons, cerebellum dan CPA tak
tampak kelainan.
Kesan : Multifokal cerebritis sisi kanan, dd/lesi metastasis

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + Parese N.VII sinistra + Parese N.XII sinistra tipe
sentral
Diagnosis Topis : Hemisfer dextra
Diagnosis Etiologi : SOL Intrakranial
Diagnosis Sekunder :-

Penatalaksanaan:
Umum:
 Elevasi kepala 30
 O2 3 l / i via nasal canul
 IVFD NaCl 0.9% 1 kolf / 8jam
 Diet ML TKTP 1700 kkal/hari
 Hitung balance cairan

Khusus :
 Dexamethasone 4x10mg (iv)
 Ranitidine 2x50mg (iv)
 Azitromisin 1x500mg (po)
  N-asetyl sistein 2x200mg (po)
 Zinc 2x20mg (po)
 OAT lanjut

Rencana :
Pemeriksaan kultur darah, urin dan dahak.

4. SIYEM / 58 tahun/ Perempuan / 01100420

ALLOANAMNESA
Pasien masuk ISO Geriatri pada tanggal 4 Maret 2020

Keluhan Utama: Kaku pada rahang sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Kaku pada rahang sejak 1 hari yang lalu, dimana rahangsulit dibuka, rahang hanya dapat
dibuka sebesar ½ jari tangan. Pasien tidak bisa mengunyah, menelan makanan dan
berbicara.
 Keluhan disertai dengan leher kaku serta nyeri tenggorokan dan sulit menelan.
 Tegang pada perut ada
 Tegang pada punggung ada
 Kaku pada anggota gerak tidak ada
 Kejang rangsang pada stimulator cahaya, suara, dan sentuhan tidak ada
 Demam tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat trauma pada jempol kaki kiri, namun pasien dan keluarga tidak mengetahui
penyebabnya.
 Riwayat hipertensi tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
  Riwayat stroke tidak ada
 Riwayat DM disangkal.
 Riwayat imunisasi tidak diketahui pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Pasien seorang ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Tekanan darah
 Frekuensi nadi
 Frekuensi nafas
 Suhu
: Tampak sakit sedang
: CMC
: 140/80 mmHg
: 104 x/menit, teratur, kuat angkat
: 22 x/menit thoracoabdominal
: 36,7 oC

Status Internus:
Wajah : Resus sardonikus (+)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan, kuduk kaku (+)
Paru : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : stremfremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop

tidak ada
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal,
Opistotonus (+)

Status Neurologi
 Kesadaran: GCS E3M5V2 = 10
 Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
 Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
 Pemeriksaan saraf kranialis:
 NI :Fungsi penghidu belum bisa dinilai.
 N II :Fungsi penglihatan belum bisa dinilai.
 N III, IV, VI :Pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+,Reflek okulosefalik (+)
 NV : Refleks kornea (+/+)
 N VII : Plika nasolabialis kiri lebih datar
 N VIII : Reflek occuloauditorik (+)
 N IX, X : Belum bisa dinilai
 N XI : Belum bisa dinilai.
 N XII : Belum bisa dinilai.

Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi: tungkai kanan tampak eksorotasi.
 Tes jatuh tungkai: kaki kanan jatuh terlebih dahulu.
 Rangsang nyeri: anggota gerak kiri lebih aktif bergerak.
 Kesan: lateralisasi ke kanan
Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Eksteroseptif
Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

Temperatur Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

Taktil Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Proprioseptif
Posisi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Vibrasi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

Kesan: eksterosptif dan proprioseptif belum bisa dinilai.

Pemeriksaan Otonom: Terpasang kateter

Refleks Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

RefleksPatologis
Refleks Dextra Sinistra
Hoffman tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD :
 Kesan : Leukositosis

Hematologi Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin (Hb) 11.0 13.0 - 16.00 g/dl
Eritrosit (RBC) 3.90 4.5 - 5.5 106/mm3
Leukosit (WBC) 13.37 5.0 – 10.0 103/mm3
Hematokrit 32 40 – 48 %
Trombosit 394 150 – 400 103/µL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 1–3 %
Netrofil 79 50 – 70 %
Limfosit 15 20 – 40 %
Monosit 6 2–9 %
Kimia Klinik
GDR 183 < 200 mg/dL
Total protein 9.0 6.6 – 8.7 g/dL
Albumin 4.3 3.8 – 5.0 g/dL
Globulin 4.7 1.3 – 2.7 g/dL
Ginjal
Ureum 62 10-50 mg/dL
Kreatinin 1.0 0.8-1.3 mg/dL
Hati
SGOT 11 <38 U/L
SGPT 7 <41 U/L
Hemostatis
APTT 23.4 21.6-29 detik
PT 10.3 9.2-12.4 detik
INR 0.92 <1.2
Elektrolit
Natrium (Na) 143 136 – 145 mEq/L
Kalium (K) 4.9 3.5 – 5.1 mEq/L
Klorida (Cl) 109 97 – 111 mmol/L
Kalsium 9.1 8.1-10.4 mg/dL
Rontgen Thorax
 Corakan bronkovaskular meningkat, infiltrate (+), CTR>50%
Kesan: Bronkopneumonia + kardiomegali.

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Tetanus generalisata Ablete’s grade III
Diagnosis Topis : Neuro muscular junction
Diagnosis Etiologi : Clostridium tetani
Diagnosis Sekunder : Susp Covid 19 dd CAP

Penatalaksanaan:
Umum:
 O2 3 e / i via nasal canul
 IVFD NaCl 0.9% 1 kolf / 6 jam
 Diet MC 1700 kkal/hari via NGT
 Balance cairan

Khusus :
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (iv)
 Inj. Metronidazole 4x500mg (iv)
 Drip diazepam 5 ampul habis dalam 8 jam
 Inj. Ranitidine 2x1 amp (iv)
 Paracetamole 3x500mg (po)
  Bacloven 2x1/2 (po)
 Nebu Ventolin 2x
 Nebu Pulmicort 2x

Rencana :
Evaluasi tanda-tanda vital, pemasangan NGT dan kateter urin, hitung balance cairan

Mengetahui, PPDS Jaga Neurologi

Konsulen Jaga 1. dr. Andi Fadilah Yusran Putri

2. dr. Isnu Lucky Riandini
3. dr. Istiqomah
4. dr. Ridho Ahmad Jabbar
Dr. dr Yuliarni Syafrita Sp.S (K) 5 dr. Dicky Lesmana