LAPORAN KASUS

“Hernia Nukleus Pulposus”

Pembimbing :

dr.Samino , Sp. S

Disusun oleh:

Ade Faisal (2010730001)

KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
 BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. SJ
 Jenis Kelamin : Laki – Laki
 Umur : 52 Tahun
 Status : Menikah
 Pekerjaan : Pegawai Swasta
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Cempaka Putih Utara
 Tanggal MRS : 04 Maret 2016
 Ruang : Zam – Zam

B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)

Keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan bertambah saat sedang jalan atau berdiri lama, nyeri berkurang saat posisi
duduk dan tidur. Ketika batuk dan bersin nyeri dirasakan sampai ke pinggang. Os
mengatakan sering kesemutan dan baal pada kaki kanan dan kiri. BAB dan BAK dalam
batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat trauma / terjatuh disangkal
 Riwayat HNP 1 tahun yang lalu
 Hipertensi (-)
 Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
 - Tidak ada yang memiliki gejala yang sama
- Hipertensi (-)
- Diabetes mellitus (-)

 Riwayat Pengobatan :
Belum pernah diobati

 Riwayat Psikososial :

Os bekerja sebagai mekanik yang mengangkat alat – alat berat setiap hari

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
 Tampak Sakit Sedang
 Composmentis
 GCS E4M6V5 : 15
Tanda – tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/80mmHg
 Nadi : 68 kali/ menit, regular
 Pernapasan : 24 kali/ menit
 Suhu : 36.6 °C

Status Generalis :

 Kepala dan leher

Kepala : Normochepal
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
 Mulut : Mukosa bibir basah (+) lidah kotor (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

 Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
 Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
Hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Status Neurologis :

 Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk :-
Laseque’s Sign : < 70º nyeri (+)
Kernign’s Sign :+
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -/-
 Saraf Otak
N. I : Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra
Fungsi Penghidu
Normosmia Normosmia

N. II : Nervus Optikus

Dextra Sinistra

Visus Baik Baik

Lapang Pandang Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek Cahaya + +

N. III, IV, VI

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Ukuran Pupil Bulat, isokor ɸ ODS 3 mm

Diplopia - -

Gerak bola mata Normal Normal

N. V : Nervus Trigeminus

Membuka mulut Baik

Kekuatan menggigit Baik

Sensibilitas Baik

Refleks kornea +/+

N. VII : Nervus Fasialis

M.frontalis Baik
M. Orbikulari okuli Baik
M. Buccinator Baik
M. Orbikularis oris Baik
M. Platisma Baik

Pengecapan 2/3 anterior Tidak dinilai

N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis

Fungsi Pendengaran

Tes Schwabach Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX : Nervus Glosofaringeus

Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan

N. X : Nervus Vagus

Uvula Uvula ditengah, letak simetris

Refleks Muntah +

Refleks Menelan +

N. XI : Nervus Asesorius
 M. Sternokleidomastoideus Baik

M. Trapezius Baik

N. XII : Nervus Hipoglosus

Lidah mencong -/-

Atrophy -/-

 Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot :5 5
5 5

Tonus : Baik

Atrofi : Tidak Ada

 Pemeriksaan Sensorik : Normal

 Refleks Fisiologis
Refleks biseps : ++/++
Refleks triceps : ++/++
Refleks patella : ++/++
Refleks achilles : ++/++

 Refleks Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Hoffman Trommer : -/-
  Reflex meningens
Brudzinsky 1 : -
Brudzinsky II : -
Lasegue : < 70º nyeri (+)
Kernig :+
Kaku kuduk : -

 Keseimbangan dan koordinasi

Romberg sign : tidak dilakukan
Jari ke jari : baik

Tes Patrick +

Tes Kontra Patrick +

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin

Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 14,3 11,7-15,5 g/dL

Leukosit 6,87 3.6-11 Ribu/µL

Hematokrit 42 35-47 %

Trombosit 201 150-440 Ribu/ µL

Eritrosit 4,46 3,8-5,2 10^6/ µL

MCV / VER 93 80-100 fL

MCH / HER 32 26-34 Pg

MCHC / KHER 34 32-36 g/dL

 Kimia Klinik

Hasil Nilai rujukan Satuan

Glukosa darah 75 70-200 mg/dl

sewaktu

E. Rencana Pemeriksaan Penunjang

MRI

F. Resume

Os dating ke UGD RSIJ CP dengan keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah saat sedang jalan atau berdiri lama, nyeri
berkurang saat posisi duduk dan tidur. Ketika batuk dan bersin nyeri dirasakan sampai ke
pinggang. Os mengatakan sering kesemutan dan baal pada kaki kanan dan kiri. BAK dan
BAB dalam batas normal.
RPD : riwayat HNP 1 tahun yang lalu
Pemfis : Laseque sign (+), kernig sign (+) dan patrick test (+)
G. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Klinis : ischialgia, Hernia Nukleus Polpusus
Topis : Kompresi vertebra
Etiologi : Ketidakstabilan vertebra karena mengangkat beban berat
Patologi anatomi : Degeneratif

H. TATA LAKSANA

1. Terapi Konservatif
a. Tirah baring
 Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot
melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut
dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral
akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang
meradang.

2. Medikamentosa
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri
hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (misal:
fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot,
biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau
langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik
disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs
dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek samping terhadap saluran cerna,
dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi
adakalanya narkotika juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang
tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah
herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai
program terapi rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara
intravenous. Misalnya: D-tubokurarin klorida, Metokurin yodida, Galamin trietyodida,
Suksinilkolin klorida, Dekametonium
3. Terapi fisik
a. Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. 
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
 b. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset
dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
c. Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal  punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan
jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon
sehingga aliran darah semakin meningkat.

I. Prognosa
 Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI VERTEBRA

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang
membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang
punggung pada manusia yang dibagi menjadi 8 tulang cervical
(leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5
tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang
membentuk tulang ekor (coccyx).
 Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2
bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai
artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan
bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus
dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet
joint).
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu
sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini
paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma.
Gambar. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
· Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per
(coiled spring)
· Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
· Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah
terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif
dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam
nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.
 Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah
bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:
 Lig. Longitudinale anterior
 Lig. Longitudinale posterior
 Corpus vertebra dan periosteumnya
 Articulatio zygoapophyseal
 Lig. Supraspinosum
 Fasia dan otot
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,
sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
2.2 HNP

DEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau seluruh bagian
dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi dari anulus fibrosus
korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf
tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated
intervertebral disk, intervertebral prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke diskus
berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika beban pada
diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan nukleus pulposus dari keluar
ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks sehingga timbul rasa nyeri.

PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP akan menyebabkan beban pada discus
bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul
rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks.
Reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal,
kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsinyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk
mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi
adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai
mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,
penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana
terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan
dasar pemeriksaan Laseque.
Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:
1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan
annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran
annulus fibrosus.
3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada
dibawah ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal
posterior.
 Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling
sering adalah postero lateral.

KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi
perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.
Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus
menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.
Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah
serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis
servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik,
kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara
tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol
keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri
radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari
nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota
tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan
paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5
% dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau
tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah
faktor penyebab yang paling utama.

FAKTOR RESIKO

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi faktor resiko
yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia menyebabkan
terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan kemampuan menahan
air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk
yang akhirnya melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan
penonjolan annulus.
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat
dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain
pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS

I. Anamnesis

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:

1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah. (sifat nyeri radikuler).
2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua
krista iliaka).
4. Nyeri spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.
Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
II. Pemeriksaan fisis
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal
bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif bila timbul
rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai
mencapai kecuraman 70derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal
L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan.
 Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan
nyeri bertambah (Bragard’s sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki (Sicard’s
sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes O’Conell).
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat.
Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat (biasanya
perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai
yang sakit).
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan
melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit
tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan
penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan
diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler
bila ada HNP.
b. Tes Valsava
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul
ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

III. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan radiologis

a. Foto polos vertebrae

Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang
diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:
 Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP.
 Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan
berkurangnya lordosis lumbalis
  Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses
metastasis, fraktur kompresi.
b. Mielografi
Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis
spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras negatif yaitu udara
dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut dalam air (misal:
Dimer-X, Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb:
Mielografi asendens:
Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada
fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen,
sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka
kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh
karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler menindih medulla
spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).
Mielografi desendens:
Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital.
Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung
kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas
proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras
yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang
khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi
mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang
diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan
sinar horizontal (kalau perlu).
Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di
diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total
kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada
mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta
arakhnoiditis.
B. Pemeriksaan laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu
diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis
pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala
HNP.

PENATALAKSANAAN

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan
melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan
membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien
dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung
bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan
permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

Medikamentosa

· NSAID (ibuprofen, naproxen, diklofenak)

· Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan

pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi
- Muscle relaxan

3. Terapi fisik

4. Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset
saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5. Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan
akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri
kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

6. Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7. Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki,
naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.
Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah
semakin meningkat.

8. Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya
lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan
punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai
digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat
dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan
dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai
rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

9. Latihan penguatan

· Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi
berbaring.

· Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan
dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

· Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung
fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul
diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini
untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

· Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian
punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung
menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

· Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot
hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus
diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus
ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat
dilakukan dengan berdiri.

· Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10
kali.
· Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki
yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan
kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan
menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat
akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan
bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap
dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat
dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin
dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah
posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk
sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka
diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit
neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

· Defisit neurologik memburuk.

· Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

· Paresis otot tungkai bawah.

· Terapi Konservatif gagal

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis,
memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan
mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal
adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya.
Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini
dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban
mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus
ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren.
Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M. KOMPLIKASI

1) Kelemahan dan atrofi otot

2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3) Kehilangan kontrol otot sphinter

4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5) Perdarahan
6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N. PROGNOSIS

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang
praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofi
otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua,
cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-
pinggang-hnp/
7. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :
http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.