BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi sistem saraf pusat merupakan salah satu masalah penting dalam dunia
kedokteran, karena proses diagnosis dan terapi yang cepat serta tepat dapat
menyelamatkan nyawa seseorang. Infeksi virus termasuk sistem saraf pusat (SSP)
termasuk meningitis, ensefalitis, dan mielitis umumnya terlihat secara klinis praktik
di seluruh dunia. Secara khusus, meningitis virus adalah salah satu infeksi SSP paling
umum, yang merupakan penyebab infeksi sebagian besar kasus total infeksi SSP
virus. Ensefalitis dan myelitis, di sisi lain, jauh lebih jarang terjadi.1
Kejadiannya berbeda berdasarkan geografi, kelompok umur, definisi kasus
dan metode penelitian Hal tersebut diperkirakan semua penyebab virus ensefalitis di
seluruh dunia adalah 10,5 per 100.000 untuk anak-anak, 2,2 per 100.000 untuk orang
dewasa dan 6,34 per 100.000 untuk semua usia. Kematian akibat virus ensefalitis
berkisar antara 3,8% hingga 7,4%.1 .
Penilaian pasien dengan kemungkinan infeksi SSP virus dengan kurangnya
kasus standar, jumlah besar virus yang dapat menyebabkan infeksi tersebut dan relatif
terbatas alat diagnostic.2 Enterovirus sejauh ini merupakan patogen paling umum
yang terlibat dalam meningitis virus (85-90%) ari semua penyebab virus) di negara-
negara Asia barat dan selatan masing-masing. Virus herpes, termasuk HSV1 / HSV2
dan varicella zoster virus, juga dikenal sebagai penyebab meningitis dan virus
ensefalitis di seluruh dunia.3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ensefalitis

2.1.1 Definisi

Ensefalitis merupakan peradangan parenkim otak yang berhubungan dengan

disfungsi neurologis. Namun, karena kelangkaan biopsi otak pra-morte spesimen
tersedia untuk konfirmasi histopatologis (terutama pada anak-anak), klini berkorelasi
digunakan untuk menyimpulkan bukti kemungkinan peradangan otak. Variabilitas
luas dalam kriteria digunakan dan ditekankan oleh ahli saraf pediatrik dan penyakit
menular subspesialis sebelumnya digunakan untuk menyimpulkan diagnosis klinis
ensefalitis.4
2.1.2 Epidemiologi
Secara keseluruhan, ada 7,3 kasus ensefalitis per 100.000 orang tahun di AS
selama tahun 2000– 2019 dengan kejadian puncak pada bayi <1 tahun (13,5 per
100.000) dan terendah pada anak-anak 10–14 tahun (4,1 per 100.000). Sekitar 7298
masuk rumah sakit untuk ensefalitis di antara 44 gratis rumah sakit anak-anak yang
berdiri di jaringan Sistem Informasi Kesehatan Anak di AS terjadi dari 2004-2013
(rata-rata 18 per rumah sakit setiap tahun).4
2.1.3 Patogenesis

Meskipun kurang dipahami untuk beberapa etiologi, berbagai mekanisme

berkontribusi radang otak. Dua bentuk utama dari ensefalitis adalah ensefalitis infeksi
primer, akibat invasi langsung dari sistem saraf pusat (SSP; paling umum berwarna
abu-abu) materi) oleh patogen, dan ensefalitis yang dimediasi imun, akibat kerusakan
SSP dari sistem kekebalan tubuh (paling umum materi putih). Virus dapat menyerang
CNS melalui viremia kemudian melewati sawar darah-otak (mis. arbovirus) atau
aksonal retrograde pengangkutan (misalnya. virus rabies) dan menginfeksi neuron
yang mengarah ke sitotoksisitas (misalnya. herpes simpleks virus; HSV). Selain itu,
patogen dapat menyebabkan peradangan yang menyebabkan kerusakan jaringan
(misalnya. Virus West Nile; WNV) atau menyebabkan vaskulitis yang mengarah ke
iskemia jaringan (mis. Varicella zoster virus; VZV), atau kombinasi dari mekanisme
ini. Patogen nonneuroinvasive menginfeksi situs non-SSP (mis. Mycoplasma
pneumoniae, influenza infeksi pernafasan virus), patogen neuroinvasive yang
menginfeksi SSP (mis. HSV), tumor (mis. teratoma ovarium), dan berpotensi
beberapa vaksinasi dapat memicu autoimunitas SSP karena respon imun yang
menyimpang terhadap antigen otak. Infeksi virus SSP langsung dan pemicu penyakit
yang dimediasi imun dapat hidup berdampingan, seperti yang diilustrasikan dengan
ensefalitis HSV kasus-kasus dengan reseptor anti-N-metil-D-aspartat berikutnya atau
bersamaan (anti-NMDAR) antibodi diidentifikasi.4
2.1.4 Etiologi
Dalam pengaturan klinis, etiologi diidentifikasi pada sekitar 50% kasus
ensefalitis pada anak-anak. Dari kasus yang tidak dijelaskan, lebih dari 60% tidak
memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi bahkan dengan pengujian penelitian
komprehensif menggunakan teknologi diagnostik molekuler canggih. Beragam
infeksi, mediasi imun, reumatologis, endokrinologis, neoplastik, dan penyebab
toksikologi semua dapat menyebabkan atau meniru ensefalitis. Penyebab infeksi,
termasuk virus, bakteri atipikal, jamur, dan parasit adalah yang paling umum, dengan
virus terhitung mayoritas kasus ensefalitis infeksi pada anak-anak.
Penyebab dimediasi kekebalan ensefalitis termasuk kondisi demielinasi
seperti acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) dan kondisi dimediasi
autoantibody neuronal seperti ensefalitis anti-NMDAR dan menjelaskan peningkatan
proporsi kasus ensefalitis yang tidak dapat dijelaskan.4
2.1.5 Diagnosis
Tes diagnostik harus mencakup MRI otak, pungsi lumbar, dan EEG pada
semua yang dicurigai kasus ensefalitis. MRI otak dengan dan tanpa kontras
menggunakan difusi urutan tertimbang, T2-tertimbang, dan FLAIR adalah modalitas
pilihan untuk menilai perubahan konsisten dengan peradangan parenkim otak. Setelah
menilai kontraindikasi, pungsi lumbal dengan pengukuran tekanan pembukaan harus
dilakukan untuk mendapatkan CSF untuk karakterisasi jumlah sel dengan diferensial,
glukosa, protein, dan pengujian diagnostik. CSF pada ensefalitis virus biasanya
ringan hingga sedang pleositosis mononuklear (terutama limfositik, meskipun bisa
bersifat neutrofilik, peningkatan protein, dan glukosa normal; meskipun di awal
kursus atau dengan EV Infeksi HPeV pada bayi yang tidak normal mungkin tidak
ada. EEG harus digunakan untuk mencari bukti ensefalopati, tanda-tanda pelokalan,
pola-pola karakteristik (seperti pelokalan periodic pembuangan epileptiformis;
PLEDs) atau aktivitas kejang subklinis.4
2.1.6 Pencegahan
Vaksinasi terhadap virus polio, virus campak, virus gondong, virus influenza
musiman, dan pertusis direkomendasikan sebagai bagian dari rangkaian imunisasi
untuk anak-anak dan kemungkinan diberikan perlindungan terhadap ensefalitis yang
terkait dengan patogen ini. Wisatawan seharusnya dievaluasi kelayakan untuk
menerima imunisasi terhadap endemik yang dapat dicegah dengan vaksin penyakit
yang berhubungan dengan ensefalitis di wilayah tempat mereka bepergian (mis.
Jepang virus ensefalitis, virus rabies, enterovirus A71, dan virus tickborne
encephalitis).4
Perlindungan terhadap gigitan nyamuk dan kutu, termasuk tinggal di fasilitas
yang disaring, mengenakan lengan panjang, penggunaan penolak dengan kemanjuran
terbukti, langkah-langkah kesehatan masyarakat seperti mitigasi genangan air dan
aplikasi pestisida dalam situasi wabah, direkomendasikan untuk mengurangi risiko
ensefalitis arboviral. Gunakan air steril untuk sinus irigasi dan menghindari kegiatan
rekreasi di air tawar hangat adalah satu-satunya yang pasti metode pencegahan untuk
ensefalitis Naeglaeria fowlerii. Profilaksis pasca pajanan direkomendasikan dengan
seri vaksin rabies dan imunoglobulin rabies untuk hewan yang rentan gigitan rabies,
valasiklovir untuk kera Macaque, mengurangi risiko Herpes B ensefalitis,
albendazole untuk pajanan terhadap kotoran rakun atau kakus untuk mengurangi
risiko baylisascariasis, dan asiklovir untuk neonatus yang lahir dari ibu dengan herpes
genital aktif lesi pada saat persalinan.4
2.1.7 Prognosis
Sebagian besar anak-anak dengan ensefalitis mengalami pemulihan yang tidak
lengkap saat dikeluarkan dan mereka yang sepenuhnya pemulihan kemungkinan
besar akan terjadi dalam 6-12 bulan. Meskipun ada data terbatas hasil neurologis
jangka panjang pada anak-anak, sekuel neurologis jangka panjang persisten, termasuk
masalah belajar, keterlambatan perkembangan, dan masalah perilaku yang.
Perkembangan epilepsi selanjutnya lebih sering terjadi pada mereka yang awalnya
disajikan dengan kejang dan berkorelasi dengan gejala sisa neurologis jangka
panjang.4
Hasil sangat berbeda berdasarkan etiologi. Banyak anak-anak dengan
ensefalitis HSV memiliki gangguan neurologis jangka panjang, khususnya mereka
dengan inisiasi acyclovir yang tertunda. Neonatus dengan ensefalitis EV memiliki
hasil variabel mulai dari pemulihan penuh hingga defisit jangka panjang yang
signifikan, sedangkan bayi yang lebih tua dan anak-anak dengan EV ensefalitis
cenderung menunjukkan pemulihan yang signifikan (dengan pengecualian EV-A71).
Ensefalitis karena HPeV pada usia muda, terutama sebelum waktunya, bayi mungkin
memiliki jangka panjang yang lebih lama sekuele perkembangan saraf dari ensefalitis
karena EV5. Hampir 80% anak-anak dengan ensefalitis anti-NMDAR akan memiliki
respons penuh atau substansial untuk imunoterapi, meskipun 25% akan mengalami
relaps berikutnya.4
Studi berbasis populasi baru-baru ini memperkirakan angka kematian 3% dari
ensefalitis pada anak-anak. Komplikasi yang membutuhkan perawatan intensif
termasuk kegagalan pernafasan, intubasi, sepsis, dan pneumonia adalah prediktor
mortalitas. HSV adalah penyebab paling umum kematian anak karena ensefalitis,
meskipun beberapa penyebab yang jarang, seperti amebic dan rabies ensefalitis
hampir seragam fatal. Mortalitas jarang terjadi pada kebanyakan EV (kecuali
EVA71), HPeV, arbovirus (kecuali virus equine encephalitis timur), dan ensefalitida
autoantibodi mediasi pada anak-anak.4

2.2 Meningitis
2.2.1 Definisi
Meningitis adalah proses peradangan pada leptomeninges dan cairan
serebrospinal didalam celah subarakhnoid, biasa akibat infeksi. Meningoensefalitis
bila terjadi peradangan meninges dan parenkim otak. Kadang meningitis berupa iritan
nonbakterial pada celah subarakhnoid (meningitis kimiawi). Berdasarkan etiologi dan
perkembangan klinis, meningitis terbagi atas piogenik akut (biasa bakteri), aseptik
(biasa viral), dan kronik (biasa tuberkulosis, spirochetal atau kriptokokkus).5
2.2.2 Etiologi
Berikut merupakan etiologi dari meningitis :5
Tabel 1. Penyebab tersering meningitis5
Tipe Infeksi Sindrom Klinis Organisme Penyebab Tersering
Infeksi Bakteri
Meningitis Meningitis piogenik Escherichia coli atau group B
akut streptococci (balita),
Neisseria meningitidis (dewasa
muda),
Streptococcus pneumoniae atau
Listeria monocytogenes (orang
tua)
Meningitis kronik Mycobacterium tuberculosis
Infeksi lokal Abses Streptococci dan staphylococci
Empiema Polymicrobial (staphylococci,
anaerobik gram-negatif)
Infeksi Viral
Meningitis Meningitis akut aseptik Enteroviruses,
Measles (subacute sclerosing
panencephalitis),
Influenza species,
Lymphocytic choriomeningitis
virus
Ensefalitis Sindrom ensefalitik Herpes simplex (HSV-1, HSV-2),
Cytomegalovirus,
 Human immunodeficiency virus,
JC polyomavirus (progressive
multifocal leukoencephalopathy)
Arthropod-borne West Nile virus,
encephalitis Eastern equine encephalitis virus,
Western equine encephalitis virus,
St. Louis encephalitis virus,
La Crosse encephalitis virus,
Venezuelan equine encephalitis
virus,
Japanese encephalitis virus,
Tick-borne encephalitis virus
Brainstem and Rhombencephalitis Rabies
spinal cord Spinal poliomyelitis Polio,
syndromes West Nile virus
Rickettsia, Spirochetes, dan Jamur
Sindrom Rocky Mountain Rickettsia rickettsii
meningitis spotted fever
Neurosyphilis Treponema pallidum
Lyme disease Borrelia burgdorferi
(neuroborreliosis)
Fungal meningitis Cryptococcus neoformans,
Candida albicans
Protozoa dan Metazoa

Sindrom Cerebral malaria Plasmodium falciparum

meningitis Amebic encephalitis Naegleria species

Infeksi lokal Toxoplasmosis Toxoplasma gondii

Cysticercosis Taenia solium

2.2.3 Epidemiologi dan Faktor Risiko

Meningitis bakterial merupakan bentuk infeksi sistem saraf pusat paling sering
dimana di Amerika Serikat terdapat >2,5 kasus/100.000 orang. Organisme tersering
pada Streptococcus pneumoniae (50%) terutama usia >20 tahun, Neisseria
meningitidis (25%), grup B streptococcus (15%), dan Listeria monocytogenes (10%).
N.meningitidis menjadi penyebab tersering meningitis rekuren setiap 8-12 tahun.
H.influenza tersering pada anak-anak yang belum divaksinasi, sementara
L.monocytogenes biasa pada neonatus, perempuan hamil, usia >60 tahun, dan pasien
imunokompromis.6,7
Selain akibat bakterial, meningitis dapat diakibatkan virus. Meningitis pada
virus biasa memicu meningitis aseptik atau meningitis dengan kultur bakteri negatif.
Meningitis virus pada Amerika hanya terdapat 60.000-75.000 kasus per tahun. Pada
iklim subtropis saat tidak musim dingin, tampak peningkatan kasus, terutama akibat
enterovirus (echovirus dan Coxsackie) dan arthropod-borne virus (arbovirus) pada
musim panas dan gugur, dengan puncak bulanan 1 kasus/100.000 orang. Selain itu,
herpes simplex-2 sering pada dewasa, diikuti varisela, HIV, mumps pada anak, dan
adenovirus. Diketahui bahwa infeksi HIV dapat tampak akut seperti meningitis
aseptik self-limiting dengan gambaran seperti infeksi mononukleosis (ebstein-barr
virus).6,7
Meningitis bentuk lainnya adalah bentuk kronis. Proses meningitis kronis
bersifat inflamasi dengan intensitas rendah dan kronis, biasa disebabkan bakteri dan
jamur seperti tuberkulosis, sifilis, penyakit Lyme dan kriptokokkus, virus seperti HIV,
dan noninfeksi seperti zat kimia, autoimun, limfoma, dan lainnya. Untuk meningitis
tuberkulosis, di Amerika Serikat terjadi peningkatan 16% selama 30 tahun ini (sejak
1985) disebabkan HIV yang sulit terkontrol. Sementara di negara Afrika sub-Sahara
dimungkinkan insiden 25 kali lebih besar dari Amerika. Neurosifilis mulai berkurang
semenjak ditemukannya penisilin dimana 0,4 kasus per 100.000 pada tahun 1960.
Namun dengan meningkatnya HIV, kasus neurosifilis ikut meningkat, dengan
perubahan jenis dari kerusakan parenkim menjadi penyakit meningovaskular kronik.
Penyakit neurosifilis umumnya muncul 3-18 bulan sejak inokulasi, menurun
risikonya bila negatif pada cairan serebrospinal pada tahun kedua, dan hanya risiko
1% pada tahun kelima. Dan meningitis jamur biasa diakibatkan pasien yang
imunkompromis (terutama AIDS) karena infeksi oportunistik. Jamur tersering seperti
Candida, Kriptokokus, dan Aspergillus.7
2.2.4 Patogenesis
a. Piogenik akut
Infeksi mencapai intrakranial melalui 2 jalur, dapat melalui penyebaran
hematogen (embol bakteri/trombus terinfeksi) atau ekstensi dari struktur kranial ke
otak (telinga, sinus paranasal, osteomielitis tengkorak, penetrasi kranial atau traktus
sinus kongenital). Mekanisme meningitis dan abses otak dari infeksi sering terjadi
dari infeksi telinga dan sinus paranasal. Celah epidural dan subdural hampir tidak
pernah infeksi hematogen, berbeda dengan celah epidural spinal yang sering
hematogen/osteomielitis. Tulang kranium dan dura mater melindungi kavum kranial
dari bakteri. Mekanisme protektif ini gagal bila supurasi terjadi dari telinga tengah,
mastoid, atau sinus frontal, etmoid dan spenoid, jalurnya terbagi 2: (1) Trombus
terinfeksi mungkin terbentuk pada vena diploik dan menyebar sepanjang pembuluh
ke sinus dural (kedalam aliran vena), dan retrograd ke vena meningeal lalu ke otak,
dan (2) Fokus osteomielitik dapat mengerosi tulang sehingga invasi dura, celah
subdural, pia-arakhnoid dan otak.7
Bakteri menyerang celah subarakhnoid sehingga terjadi inflamasi pada
piamater dan arakhnoid serta cairan serebrospinal. Akibat celah subarakhnoid
berlanjut ke otak, korda spinalis, dan saraf optikus, sehingga mudah terjadi
penyebaran termasuk mengenai ventrikel. Infeksi dapat berasal dari patogen
nasofaring dimana invasi pembuluh darah, atau pada S.pneumoniae lewat paru-paru.
Organisme masuk lewat celah subarakhnoid dengan melalui barier darah-cairan
serebrospinal yang rusak oleh trauma, endotoksin atau infeksi virus. Selain itu dapat
pula berasal dari abses otak yang ruptur ke celah subarakhnoid.7,8
 Gambar 1. Patogenesis dan Patofisiologi Meningitis8

Reaksi pertama terhadap bakteri/toksin berupa hiperemia venula meningeal

dan kapiler dan peningkatan permeabilitas pembuluh-pembuluh, diikuti eksudasi
protein dan migrasi neutrofil ke pia dan celah subarakhnoid. Eksudat subarakhnoid
meningkat, terutama pada basis otak dan menyebar ke selubung saraf kranial dan
spinal. Pada minggu pertama tampak peningkatan neutrofil, lalu diikuti peningkatan
limfosit dan histiosit. Minggu kedua, sel plasma meningkat, serta bawah membran
arakhnoid penumpukan fibrin dan neutrofil, dan dibawahnya lagi terdapat limfosit,
sel plasma, dan makrofag. Fase awal meningitis terdapat vasodilatasi dan dapat
berlanjut vaskulitis. Walaupun saraf kranial dan spinal dilingkupi eksudat purulen
pada awal infeksi, selubung perineural baru terinfiltrasi setelah beberapa hari.
Biasanya infiltrasi selular dapat ditemukan pada saraf optik atau bulbus olfaktorius.
Meningitis yang berat akan tampak infiltrasi celah perivaskular subependimal dan
merusak menginflamasi ependimal, serta akan terjadi obstruksi akuaduktus sehingga
menjadi penyebab hidrosefalus (namun jarang, sekitar 5%).7
Secara ringkas, korelasi patologis-klinis pada akut, subakut dan kronik
sebagai berikut:7
1. Fase inflamasi akut meningeal
 Pure pia-arachnoiditis: sakit kepala, kaku kuduk, tanda rangsang
meningeal
 Subpial encephalopathy: bingung, stupor, koma dan kejang. Dapat
terjadi infark otak akibat trombosis vena
 Inflamasi/gangguan vaskular pada radiks saraf kranial: palsi
okular, kelemahan otot wajah, dan tuli (dapat pula akibat infeksi
telinga tengah)
 Trombosis vena meningeal: defek fokal serebral (hemiparesis,
afasia)
 Ependimitis, pleksitis koroidalis
 Herniasi hemisfer serebri/serebeli: akibat pembengkakan
menyebabkan kompresi korda servikal atas dengan kuadriplegia
atau tanda kompresi otak tengah
2. Kondisi subakut dan kronik
 Hidrosefalus: akibat eksudat purulen disekitar basis otak, lalu
fibrosis meningeal, dan jarang stenosis akuaduktus
 Efusi subdural: gangguan kewaspadaan, tidak ingin makan,
muntah, imobilisasi, fontanel cembung, dan demam persisten
 Infark arteri/vena
3. Efek lama/sekuele
 Fibrosis meningeal sekitar saraf optik/sekitar radiks dan korda
spinalis: kebutaan dan atrofi optik, paraparesis spastik dengan
 kehilangan sensoris segmen bawah tubuh (optikokiasmatik
araknoiditis dan meningomielitis).
 Meningoensefalitis kronik dengan hidrosefalus: demensia,
stupor/koma, dan paralisis. Dapat timbul sindrom tapes dorsalis.
 Hidrosefalus persisten pada anak: kebutaan, gangguan mental,
hemiplegia bilateral spastik.
a. Aseptik
Virus menginfeksi melalui beberapa jalan. Virus mumps, campak, dan varisela
zooster masuk melalui saluran napas. Virus polio, dan enterovirus masuk lewat
pencernaan, sementara herpes simpleks lewat oral/genital. Infeksi dapat pula lewat
gigitan hewan (rabies), kutu, atau nyamuk, serta melalui plasenta seperti rubella, HIV
dan sitomegalovirus. Beberapa virus menginfeksi saraf melalui jalur saraf perifer
(secara retrograd), biasa tampak pada virus herpes simpleks, varisela dan rabies
sehingga gejala awalnya segmental sesuai port d’entry. Namun virus herpes simpleks
dapat masuk melalui neuron olfaktorius, melewati lempeng kribriformis dan
bersinaps ke sel di bulbus olfaktorius.7
Virus, sekali mereka menginvasi sistem saraf, akan menimbulkan gejala klinis
dan efek patologis. Untuk bisa terinfeksi virus, sel pejamu harus memiliki reseptor
spesifik membran sitoplasma untuk virus menempel, karena itu beberapa infeksi
terdapat dalam sel meningeal (enterovirus tersering). Virus lainnya mengenai neuron
otak atau korda spinalis, memicu ensefalitis dan poliomielitis. Jalur yang dilalui virus
dapat melalui blood-brain barrier (BBB), lewat saraf perifer, ikut leukosit terinfeksi
atau melalui epitel pleksus koroidalis. Virus mampu penetrasi sel, terutama oleh
proses endositosis dan melepaskan pelindung nukleoprotein. Limfosit akan
terakumulasi di sistem saraf pusat, lalu terjadi pelepasan sitokin inflamasi seperti IL-
1, IL-6 dan TNF-α, serta produksi sel plasma.7
b. Kronik
1. Meningitis TB
 Meningitis tuberkulosis merupakan proses sekunder terhadap proses
tuberkulosis di tempat lain pada tubuh. Meningitis tuberkulosis pada anak seringkali
dihubungkan dengan penjalaran suatu kompleks primer. Terjadinya meningitis
bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen,
melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak,
sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga
arachnoid (ruang subarachnoid). Kadang-kadang terjadi perkontinuitatum dari
mastoiditis atau spondilitis. Hal inilah yang menjelaskan bahwa meningitis
tuberkulosis secara histologis dapat disebut sebagai meningoensefalitis.7
Dengan kata lain terinfeksinya meninges didahului dengan terbentuknya
tuberkel di parenkim otak/meninges (saat fase bakteremia), kemudian tuberkel akan
pecah dan bakteri masuk ke rongga sub arachnoidea. Hal ini terjadi karena basil
tuberkel tidak mudah masuk meninges melalui bakteremia (adanya blood brain
barrier) dan perubahan vaskuler pada meningitis tuberkulosis tidak dapat ditimbulkan
oleh bakteremia, tetapi baru terjadi setelah terjadi suatu infeksi pada ruang
subarachnoid. Setelah melepaskan bacilus dan materi granulomatosa kedalam rongga
subarachnoid kemudian terbentuk sejumlah eksudat gelatin kental berwarna putih.
Eksudat tersebut sebagian besar akan menempati dasar otak terutama pada batang
otak dan sebagian kecil terdapat pada permukaan otak. Eksudat ini menyelubungi
arteri dan nervus kranialis, membentuk seperti sumbatan leher botol pada aliran
cairan serebrospinal pada tingkat pembukaan tentorium, yang akan dapat
menyebabkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak. Saraf kranial yang biasanya
terkena pada meningitis tuberkulosis akibat gejala penekanan dan iritasi oleh eksudat
yang kental adalah saraf kranial II, III, IV, VII dan VIII. Terdapatnya kelainan pada
pembuluh darah seperti arteritis dan flebitis yang menimbulkan sumbatan dapat
menyebabkan infark otak. Selain itu, sumbatan dapat timbul pada sisterna basal
sehingga terjadi hidrosefalus obstruksi, dan dapat pula terjadi ependimitis dengan
blokade cairan serebrospinal pada akuaduktus/ventrikel keempat.7,
 Gambaran patologis pada meningitis tuberkulosis tampak pola
meningoensefalitis difus. Celah subarakhnoid terisi eksudat fibrin atau gelatin yang
biasanya mengenai basis otak, menghilangkan sisterna dan membungkus saraf
kranial. Plak perkijuan setempat yang merupakan tuberkuloma pada meninges,
dengan gambaran khas zona sentral kaseosa dilingkupi sel epiteloid dan sel giant.
Arteri yang melewati celah subarakhnoid tambah penebalan dan endarteritis
obliterans. Proses infeksi akan menyebar ke pleksus koroidalis dan permukaan
ependimal, berjalan mengikuti cairan serebrospinal sehingga terbentuk arakhnoiditis
adhesiva serta hidrosefalus.5,7
1. Spirochaetal
Bentuk tersering infeksi ini adalah neurosifilis. Infeksi neurosifilis dimulai
dari meningitis pada 25% kasus sifilis, umumnya meningitis ini asimptomatik dan
hanya ditemukan lewat pungsi lumbal. Akan tetapi penyakit ini menimbulkan palsi
saraf kranial berat, kejang, stroke dan gejala peningkatan tekanan intrakranial.7,9

Gambar 2. Perjalanan penyakit neurosifilis7

 Umumnya infeksi dapat sembuh spontan oleh fagositosis dari makrofag.
Awalnya infeksi akan infiltrasi area perivaskular dan interstisial sehingga memicu
pembentukan eskar dengan dibawahnya ulkus dalam, dimana akan terjadi reaksi
inflamasi (limfosit dan makrofag). Mekanisme patogen migrasi ke sel belum jelas,
namun ditemukan dapat masuk ke sel epitel, mesenkim, serta saraf. Adanya migrasi
ini memungkinkan terjadinya migrasi ke ganglia atau sistem saraf pusat dengan naik
mengikuti serabut saraf, menyebabkan hilangnya fungsi sensoris atau meningitis.7

2.2.5 Diagnosa
a. Gambaran klinis dan petunjuk bagi yang bertanggung jawab patogen
Beberapa gambaran klinis dan karakteristik pasien mungkin memberikan
petunjuk kepada patogen yang bertanggung jawab. Meningitis karena Neisseria
meningitidis dapat dimulai dengan penyakit seperti influenzal, dengan gejala seperti
demam, nyeri otot dan muntah, sebelum meningitis menjadi klinis semu. Onset yang
cepat dan perkembangan gejala berakhir jam adalah tipikal dan dapat membantu
untuk membedakan ini kondisi dari infeksi virus yang sembuh sendiri. Seorang
pasien dengan meningitis dan ruam petekial atau purpura yang tidak memucat sangat
menyarankan penyakit meningokokus, meskipun ruam mungkin juga pucat,
makulopapular atau tidak ada. Tingkat kecurigaan harus khususnya tinggi untuk
pasien yang datang dalam konteks epidemi meningokokus. Meningitis karena
Streptococcus pneumoniae harus dicurigai pada pasien dengan kondisi predisposisi,
seperti otitis media, sinusitis, mastoiditis, kebocoran cairan serebrospinal (CSF),
koklea implan, asplenia, human immunodeficiency virus (HIV) infeksi atau kondisi
imunosupresif lainnya atau obat-obatan.10
Pasien yang berisiko Listeria monocytogenes meningitis termasuk mereka
yang berusia> 50 tahun, mereka yang menggunakan glukokortikoid jangka panjang
atau obat imunosupresif lainnya dan mereka yang menderita diabetes, alkoholisme,
sirosis, tahap akhir gagal ginjal, keganasan, infeksi HIV atau transplantasi organ.10

b. Neuroimaging
 Pada banyak pasien dengan meningitis, melakukan lumbar pungsi (LP) dan
memulai pengobatan empiris tidak perlu tertunda saat menunggu dihitung tomografi
(CT) kepala. CT sebelum LP seharusnya tidak dilakukan untuk sebagian besar pasien
karena beberapa alasan. Pertama, dan yang paling penting, jika seorang pasien tidak
diobati dengan antibiotik, urutan CT diikuti oleh LP diikuti oleh antibiotik
menyebabkan keterlambatan yang tidak dapat diterima memulai pengobatan dan
meningkatkan kemungkinan hasil yang tidak menguntungkan. Kedua, hasil CT
rendah pasien yang tidak memiliki gambaran klinis peningkatan tekanan intrakranial
(ICP), dengan 97% memiliki kondisi normal hasil. Ketiga, jika pasien diobati dengan
antibiotic sebelum CT dan LP, hasil kultur CSF akan menurun secara signifikan,
meskipun diagnosis seringkali masih bisa diperoleh melalui reaksi berantai
polimerase (PCR).10
c. Analisis CSF
Analisis CSF sangat penting dalam dugaan meningitis karena karakteristik
klinis saja tidak dapat membedakan meningitis dari diagnosis lain, dan bakteri dari
etiologi nonbakteri. Untuk sebagian besar pasien yang melakukan tidak memerlukan
CT sebelum LP dan tidak memiliki kontraindikasi klinis lain untuk LP, analisis CSF
harus dilakukan dalam 1 jam dari diagnosis dugaan meningitis tanpa menunggu
penyelidikan lebih lanjut, seperti jumlah trombosit atau studi koagulasi.
Kontraindikasi klinis untuk LP termasuk antikoagulasi, bukti klinis koagulasi
intravaskular diseminata dan infeksi lokal atau hilangnya integritas kulit di lokasi
tusukan.10
d. Penampilan dan tekanan pembuka
Penampilan CSF harus diperhatikan; keruh atau cairan keruh menunjukkan
konsentrasi leukosit yang signifikan dalam sampel (meskipun xanthochromia, protein
tinggi konsentrasi atau sejumlah besar unit pembentukan koloni bakteri juga dapat
menyebabkan penampilan ini). Manometer harus digunakan untuk mengukur tekanan
pembukaan dalam posisi dekubitus lateral; pada meningitis bakteri, tekanan
pembukaan biasanya> 20 cm H2O, meskipun faktor-faktor lain, seperti kecemasan
dan posisi pasien, dapat secara artifak meningkatkan ini.10
e. Gram Stain
Setelah CSF dikirim ke laboratorium, pewarnaan Gram harus dilakukan
dengan cepat. Jika bakteri terlihat, memberikan diagnosis mikrobiologis dugaan atas
yang diarahkan terapi dapat didasarkan. Keberadaan Gram-positif cocci menunjukkan
S. pneumoniae, Gramnegative diplococci N. meningitidis dan Gram-positif bacilli L.
monocytogenes (yang pertama, kedua dan ketiga penyebab paling umum dari
meningitis bakteri yang didapat dari komunitas pada orang dewasa, masing-masing).
Meningitis basiler Gram negatif jarang terjadi pada orang dewasa.10
f. Jumlah sel dan kimia
Jika pewarnaan Gram negatif, jumlah leukosit CSF adalah sering membantu
dalam membedakan bakteri dari meningitis nonbacterial. Meningitis dikonfirmasi
ketika jumlah leukosit dalam CSF melebihi 5 sel / μL. Jumlah leukosit ≥1000 sel / μL
dengan neutrofilik dominasi sangat menunjukkan bakteri meningitis, 1 sedangkan
<1000 sel / μL dengan limfositik dominasi lebih konsisten dengan meningitis virus,
meningitis tuberkulosis (TBM) atau meningitis kriptokokus.10
g. Kultur
Sensitivitas kultur adalah 60-90% untuk CSF yang dikumpulkan sebelum
pengobatan antibiotik telah dimulai, dengan hasil positif umumnya tersedia dalam 24-
48 jam. Hasil kultur berkurang secara signifikan pada perlakuan awal pasien, di
antaranya tes lain, seperti PCR atau bakteri pengujian antigen (BAT), mungkin
diperlukan untuk mengidentifikasi patogen. Selain biakan CSF, biakan darah harus
diambil dalam semua kasus yang diduga meningitis bakteri sebagai patogen dapat
diisolasi melalui rute ini meskipun ada pewarnaan Gram negatif dan biakan CSF.10
h. Pengujian antigen bakteri
Banyak laboratorium menawarkan BAT pada sampel CSF, paling sering
untuk mendeteksi S. pneumoniae. Pneumokokus itu BAT telah dilaporkan memiliki
kekhususan lebih dari 95% untuk meningitis pneumokokus dan sensitivitas berkisar
antara 67% dan 100%. Tes ini dapat dilakukan dalam beberapa menit setelah sampel
tiba di laboratorium dan dapat memberikan konfirmasi lebih cepat meningitis
pneumokokus daripada PCR atau kultur.10
i. Reaksi berantai polimerase
Tes PCR multipleks dapat mendeteksi keberadaan bakteri dan virus penting
dalam CSF, termasuk N. meningitidis, S. pneumoniae, enterovirus, HSV, VZV,
dengan sensitivitas dan spesifisitas ≥90% .13 Hasil virus positif yang menyesatkan
kadang-kadang telah dijelaskan dalam kasus meningitis bakteri yang dikonfirmasi.10
j. Laktat, prokalsitonin, dan protein C-reaktif
CSF laktat, serum prokalsitonin (PCT) dan serum Creactive protein (CRP)
dapat membantu dalam membedakan bakteri dari meningitis non-bakteri. Sebuah
meta-analisis melaporkan bahwa laktat CSF ≥35 mg / dL (3,9 mmol / L) memiliki
sensitivitas 93% dan spesifisitas 99% untuk bakteri meningitis. CSF laktat tidak
sebanding dengan serum laktat, tetapi mungkin meningkat pada sistem saraf pusat
(CNS) kondisi selain meningitis bakteri, seperti ensefalitis virus atau kejang.10
2.2.6 Penatalaksanaan
a. Meningitis Bakterial
Meningitis Bakterial Akut
Setelah diagnosis meningitis bakterial telah ditetapkan berdasarkan analisis
cairan serebrospinal, terapi antimikrobial harus dimulai. Pilihan terhadap agen
antimikrobial spesifik untuk terapi kausatif atau empiris adalah berdasarkan
pengetahuan terkini mengenai pola kerentanan patogen terhadp antimikrobial
tertentu. Untuk terapi inisial, dapat diasumsikan bahwa resistensi antimikrobial tidak
ada.11
Tabel 2. Rekomendasi terapi antimikrobial spesifik pada meningitis bakterial berdasarkan
isolasi patogen dan pemeriksaan kerentanan antimikrobial.11
 Tabel 3 Rekomendasi dosis terapi antimikrobial pada pasien dengan meningitis bakterial 11

Meningitis Bakterial Kronis

Pedoman British Infection Society merekomendasikan tatalaksana lini pertama
dari meningitis tuberkulosa; 2 bulan terdiri dari isoniazid, rifampicin, pirazinamid,
dan etambutol, dilanjutkan dengan 10 bulan terapi dengan isoniazid dan rifampicin.
Sedangkan pedoman World Health Organization merekomendasikan regimen lini
pertama terdiri dari 2 bulan terapi dengan isoniazid, rifampicin, pirazinamid, dan
streptomisin, dilanjutkan dengan 10 bulan terapi dengan isoniazid dan rifampicin.
Kedua pedoman merekomendasikan terapi adjuvant berupa kortikosteroid.
Kortikosteroid dapat digunakan pada pasien yang terancam nyawanya akibat efek
sumbatan subarakhnoid atau akibat peningkatan tekanan intrakranial.12

Tabel 4. Tatalaksana meningitis tuberkulosa13

 Tatalaksana dari semua bentuk neurosifilis terdiri dari pemberian penicillin G
secara intravena dengan dosis 18 – 24 juta unit/hari (3 – 4 juta unit setiap 4 jam)
selama 10 – 14 hari. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
merekomendasikan penicillin procaine dan probenecid dan ceftriaxone sebagai
alternative lain.7
Meningitis Viral
Kebanyakan kasus dari meningitis viral bersifat beningna dan dapat sembuh
sendiri. Pasien memerlukan terapi suportif dan tidak ada terapi yang spesifik. Pada
beberapa kasus, terapi antiviral spesifik dapat diberikan. Contohnya pada meningitis
herpes simplex, pemberian antiviral masih kontroversial, beberapa peneliti
merekomendasikan pemberian terapi antiviral apabila disertai ensefalitis. Terapinya
adalah dengan pemberian Acyclovir (10 mg/kg IV setiap 8 jam).14
Pada meningitis cytomegalovirus dengan kondisi imunokompromise, diberikan
ganciclovir dengan dosis inisial 5 mg/kg IV setiap 12 jam selama 21 hari dan dosis
pemeliharaan 5 mg/kg setiap 24 jam. Valganciclovir oral dengan dosis 900 mg/hari
dapat digunakan untuk dosis pemeliharaan apabila keadaan imunokompromise
berkelanjutan (pada pasien AIDS atau resipien transplant).14
Meningitis Fungal
 Meningitis cyrptococcal merupakan infeksi oportunistik pada pasien dengan
AIDS. Terapi inisial adalah dengan amphotericin B 0.7 – 1 mg/kg/hari IV
selama minimal 2 minggu, dengan atau tanpa flucytosine 100 mg/kg oral
terbagi dalam 4 dosis. Terapi konsolidasi adalah dengan pemberian fluconazole
400 mg/hari selama 8 minggu atau itraconazole.
 Meningitis akibat species Candida diberikan terapi inisial berupa amphotericin
B 0.7 mg/kg/hari IV, dan dapat diberikan flucytosine 25 mg/kg setiap 6 jam.14
Terapi Adjuvan
Pada meningitis TB, TB milier dengan distress pernapasan, efusi pleura dan
efusi pericardial diberikan tambahan kortikosteroid berupa prednison 1 mg/kgBB/hari
dibagi 3 dosis selama 6 minggu, selanjutnya di-tapering-off selama 6 minggu. Namun
pilihan lain dapat berupa deksametason 8mg/hari pada <25kg, dan 12mg/hari pada
>25kg selama 3 minggu. Dapat pula deksametason diberikan pada meningitis
bakterial dewasa dengan dosis 10mg sebanyak 4 kali sehari, selama 4 hari atau pada
anak diberikan dosis 0,4mg/BB/hari dibagi 2 kali sehari selama 2-4 hari. Pada virus,
aseptik, dan nonbakterial tidak disarankan diberikan deksametason mengingat
kurangnya efek terapeutik.15-17
2.2.6 Komplikasi
Bentuk komplikasi dari meningitis dapat menyebabkan:
a. Trombosis vena serebral, yang menyebabkan kejang, koma, atau
kelumpuhan.
b. Efusi atau abses subdural, yaitu penumpukan cairan di ruangan subdural
karena adanya infeksi oleh kuman.
c. Hidrosefalus, yaitu pertumbuhan lingkaran kepala yang cepat dan abnormal
yang disebabkan oleh penyumbatan cairan serebrospinalis.
d. Ensefalitis, yaitu radang pada otak.
e. Abses otak, terjadi karena radang yang berisi pus atau nanah di otak.
 f. Arteritis pembuluh darah otak, yang dapat mengakibatkan infark otak
karena adanya infeksi pada pembuluh darah yang mengakibatkan kematian
pada jaringan otak.
g. Kehilangan pendengaran, dapat terjadi karena radang langsung saluran
pendengaran6,7

2.3 Rabies

2.3.1 Definisi

Virus rabies adalah single stranded RNA, berbentuk seperti peluru berukuran
180 x 75 µm. Sampai saat ini sudah dikenal 7 genotip Lyssavirus dimana genotip 1
merupakan penyebab rabies yang paling banyak di dunia. Virus ini bersifat labil dan
tidak viable bila berada diluar inang. Virus menjadi tidak aktif bila terpapar
sinarmatahari,sinar ultraviolet, pemanasan 1 jam selama 50 menit, pengeringan, dan
sangat peka terhadap pelarut alkalis seperti sabun, desinfektan, serta alkohol 70%.
Reservoir utama rabies adalah anjing domestic.18
2.3.2 Patofisiologi
Rabies adalah penyakit zoonosis dimana manusia terinfeksi melalui jilatan
atau gigitan hewan yang terjangkit rabies seperti anjing, kucing, kera, musang,
serigala, raccoon, kelelawar. Virus masuk melalui kulit yang terluka atau melalui
mukosa utuh seperti konjungtiva mata, mulut, anus, genitalia eksterna, atau
transplantasi kornea. Infeksi melalui inhalasi virus sangat jarang ditemukan. Setelah
virus rabies masuk melalui luka gigitan, maka selama 2 minggu virus tetap tinggal
pada tempat masuk dan didekatnya, kemudian bergerak mencapai ujung-ujung
serabut saraf posterior tanpa menunjukkan perubahanperubahan fungsinya.18
Masa inkubasi virus rabies sangat bervariasi, mulai dari 7 hari sampai lebih
dari 1 tahun, rata-rata 1-2 bulan, tergantung jumlah virus yang masuk, berat dan
luasnya kerusakan jaringan tempat gigitan, jauh dekatnya lokasi gigitan ke sistem
saraf pusat, persarafan daerah luka gigitan dan sistem kekebalan tubuh. Pada gigitan
di kepala, muka dan leher 30 hari,gigitan di lengan, tangan, jari tangan 40 hari,
gigitan di tungkai, kaki, jari kaki 60 hari, gigitan di badan rata-rata 45 hari. Asumsi
lain menyatakan bahwa masa inkubasi tidak ditentukan dari jarak saraf yang
ditempuh , melainkan tergantung dari luasnya persarafan pada tiap bagian tubuh,
contohnya gigitan pada jari dan alat kelamin akan mempunyai masa inkubasi yang
lebih cepat.18
Tingkat infeksi dari kematian paling tinggi pada gigitan daerah wajah,
menengah pada gigitan daerah lengan dan tangan,paling rendah bila gigitan ditungkai
dan kaki. Sesampainya di otak virus kemudian memperbanyak diri dan menyebar luas
dalam semua bagian neuron, terutama predileksiterhadap sel-sel sistem limbik,
hipotalamus dan batang otak. Setelah memperbanyak diri dalam neuron-neuron
sentral, virus kemudian ke arah perifer dalam serabut saraf eferen dan pada saraf
volunter maupun saraf otonom. Dengan demikian virus menyerang hampir tiap organ
dan jaringan didalam tubuh, dan berkembang biak dalam jaringan, seperti kelenjar
ludah, ginjal, dan sebagainya.18

Gambar 1. Patofisiologi Rabies

2.3.3Gejala Klinik
Gejala prodomal biasanya non spesifik berlangsung 1-4 hari dan ditandai
dengan demam, sakit kepala, malaise, mialgia, gejala gangguan saluran pernafasan,
dan gejala gastrointestinal. Gejala prodomal yang sugestif rabies adalah keluhan
parestesia, nyeri, gatal, dan atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus
yang kemudian akan meluas ke ekstremitas yang terkena tersebut. Sensasi ini
berkaitan dengan multiplikasi virus pada ganglia dorsalis saraf sensorik yang
mempersarafi area gigitan dan dilaporkan pada 50-80% penderita. Setelah timbul
gejala prodromal, gambaran klinis rabies akan berkembang menjadi salah satu dari 2
bentuk, yaitu ensefalitik (furious) atau paralitik (dumb).18
Bentuk ensefalitik ditandai aktivitas motorik berlebih, eksitasi, agitasi,
bingung, halusinasi, spasme muskular, meningismus, postur epistotonik, kejang dan
dapat timbul paralisis fokal. Gejala patognomonik, yaitu hidrofobia dan aerofobia,
tampak saat penderita diminta untuk mencoba minum dan meniupkan udara ke wajah
penderita. Keinginan untuk menelan cairan dan rasa ketakutan berakibat spasme otot
faring dan laring yang bisa menyebabkan aspirasi cairan ke dalam trakea. Hidrofobia
timbul akibat adanya spasme otot inspirasi yang disebabkan oleh kerusakan batang
otak saraf penghambat nucleus ambigus yang mengendalikan inspirasi. Pada
pemeriksaan fisik, temperatur dapat mencapai 39°C. 18
Abnormalitas pada sistem saraf otonom mencakup pupil dilatasi ireguler,
meningkatnya lakrimasi, salivasi, keringat, dan hipotensi postural. Gejala kemudian
berkembang berupa manifestasi disfungsi batang otak. Keterlibatan saraf kranial
menyebabkan diplopia, kelumpuhan saraf fasial, neuritis optik, dan kesulitan menelan
yang khas. Kombinasi salivasi berlebihan dan kesulitan dalam menelan menyebabkan
gambaran klasik, yaitu mulut berbusa. Disfungsi batang otak yang muncul pada awal
penyakit membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. Bentuk paralitik lebih
jarang dijumpai. Pada bentuk ini tidak ditemukan hidrofobia, aerofobia,
hiperaktivitas, dan kejang. Gejala awalnya berupa ascending paralysis atau
kuadriparesis. Kelemahan lebih berat pada ekstremitas tempat masuknya virus.18
 Gejala meningeal (sakit kepala, kaku kuduk) dapat menonjol walaupun
kesadaran normal. Pada kedua bentuk, pasien akhirnya akan berkembang menjadi
paralisis komplit, kemudian menjadi koma, dan akhirnya meninggal yang umumnya
karena kegagalan pernafasan. Tanpa terapi intensif, umumnya kematian akan terjadi
dalam 7 hari setelah onset penyakit.18
Manifestasi klinis pada hewan dimulai dengan gejala prodromal tidak spesifik
seperti lemah dan malas. Rabies dapat berkembang menjadi rabies yang ganas atau
rabies yang tenang. Kematiannya umumnya disebabkan kelumpuhan pernafasan dan
akan timbul dalam waktu 7- 10 hari setelah gejala prodromal. Pada rabies yang
tenang, anjing tampak senang bersembunyi di tempat yang gelap dan dingin, serta
tampak letargi. Dapat ditemukan kelumpuhan otot tenggorokan yang tampak dari
banyaknya air liur yang keluar karena sulit menelan. Bisa juga ditemukan kejang-
kejang singkat. Pada rabies yang ganas, terdapat perubahan sifat dan perilaku hewan.
Hewan yang awalnya jinak menjadi ganas, tidak menuruti perintah pemiliknya lagi,
dapat menyerang manusia terutama adanya rangsang cahaya dan suara, suka
menggigit apa saja yang dijumpai. Suara akan menjadi parau, mudah terkejut, gugup,
air liur banyak keluar, ekor dilengkungkan ke bawah perut di antara kedua paha.
Anjing kejangkejang, kemudian menjadi lumpuh, dan akhirnya mati.18
2.3.4 Diagnosis
Selama periode awal infeksi rabies, temuan laboratorium tidak spesifik.
Seperti temuan ensefalitis oleh virus lainnya, pemeriksaan cairan serebrospinal
menunjukkan pleositosis dengan limfositosis, protein dapat sedikit meningkat,
glukosa umumnya normal. Untuk mendiagnosis rabies antemortem diperlukan
beberapa tes, tidak bisa dengan hanya satu tes. Tes yang dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi kasus rabies antara lain deteksi antibodi spesifik virus rabies, isolasi
virus, dan deteksi protein virus atau RNA. Spesimen yang digunakan berupa cairan
serebrospinal, serum, saliva, dan biopsy kulit. Pada pasien yang telah meninggal,
digunakan sampel jaringan otak yang masih segar. Diagnosis pasti postmortem
ditegakkan dengan adanya badan Negri pada jaringan otak pasien, meskipun hasil
positif kurang dari 80% kasus.18
Rabies perlu dipertimbangkan jika terdapat indicator positif seperti adanya
gejala prodromal nonspesifik sebelum onset gejala neurologik,terdapat gejala dan
tanda neurologik ensefalitis atau mielitis seperti disfagia, hidrofobia, paresis dan
gejala neurologi yang progresif disertai hasil tes laboratorium negatif terhadap
etiologi ensefalitis yang lain. Bentuk paralitik rabies didiagnosisbanding dengan
sindrom Guillain-Barre. Pada sindrom Guillain-Barre, sistem saraf perifer yang
terkena adalah sensorik dan motorik, dengan kesadaran yang masih baik. Spasme
tetanus dapat menyerupai gejala rabies, namun tetanus dapat dibedakan dengan rabies
dengan adanya trismus dan tidak adanya hidrofobia.18
2.3.5 Penatalaksanaan Penyakit Rabies
Terdapat 3 unsur yang penting dalam PEP (Post Exposure Praphylaxis), yaitu:
(1) perawatan luka, (2) serum antirabies (SAR), dan (3) vaksin antirabies (VAR).
Tindakan pertama yang harus dilaksanakan adalah membersihkan luka dari saliva
yang mengandung virus rabies. Luka segera dibersihkan dengan cara disikat dengan
sabun dan air (sebaiknya air mengalir) selama 10-15 menit kemudian dikeringkan dan
diberi antiseptik (merkurokrom, alkohol 70%, povidon-iodine, 1-4% benzalkonium
klorida atau 1% centrimonium bromida). Luka sebisa mungkin tidak dijahit. Jika
memang perlu sekali, maka dilakukan jahitan situasi dan diberi SAR yang
disuntikkan secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin dan sisanya
disuntikkan secara intramuskuler ditempat yang jauh dari tempat inokulasi vaksin.
Disamping itu, perlu dipertimbangkan pemberian serum/vaksin antitetanus, antibiotik
untuk mencegah infeksi, dan pemberian analgetik.18
Rekomendasi WHO mencegah rabies tergantung adanya kontak:
1. Kategori 1: menyentuh, memberi makan hewan atau jilatan hewan pada kulit
yang intak karena tidak terpapar tidak perlu profilaksis, apabila anamnesis
dapat dipercaya.
 2. Kategori 2: termasuk luka yang tidak berbahaya adalah jilatan pada kulit luka,
garukan, atau lecet (erosi ekskoriasi), luka kecil disekitar tangan, badan, dan
kaki. Untuk luka resiko rendah diberi VAR saja.
3. Kategori 3: jilatan/ luka pada mukosa, luka diatas daerah bahu
(muka,kepala,leher),luka pada jari tangan/ kaki, genitalia, luka yang
lebar/dalam dan luka yang banyak (multiple)/ atau ada kontak dengan
kelelawar, maka gunakan VAR dan SAR.

Gambar 2. Penatalaksanaan Rabies

A. Dosis dan Cara Pemberian Vaksin Anti Rabies
1. Vaksin PVRV (Purified Vero Rabies Vaccine) terdiri dari vaksin kering dalam vial
dan pelarut sebanyak 0,5 ml dalam syringe.
a. Dosis dan cara pemberiannya sesudah digigit; cara pemberiannya adalah
disuntikkan secara intramuscular (im) di daerah deltoideus/ lengan atas kanan
dan kiri. Dosis untuk anak dan dewasa sama yaitu 0,5 ml dengan 4 kali
pemberian yaitu hari ke 0 (dua kali pemberian sekaligus), hari ke 7 satu kali
pemberian dan hari ke 21 satu kali pemberian.
b. Dosis dan cara pemberian VAR bersamaan dengan SAR sesudah digigit; cara
pemberiannya sama di atas. Dosis untuk anak dan dewasa sama yaitu Dasar
 0,5 ml dengan 4 kali pemberian yaitu hari ke 0 (dua kali pemberian sekaligus),
hari ke 7 satu kali pemberian dan hari ke 21 satu kali pemberian. Ulangan 0,5
ml sama pada anak dan dewasa pada hari ke 90.
Depkes menganjurkan pemberian Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV)
dengan regimen 2-1-1. Vaksin disuntikkan secara intramuskular di deltoid atau di
anterolateral paha (pada anak yang lebih kecil). Cara pemberiannya adalah diberikan
2 dosis sekaligus pada hari ke 0 dan satu dosis diberikan masing-masing pada hari ke-
7 dan 21. Vaksin tidak boleh diberikan di area gluteal karena buruknya respons
antibodi yang didapat. Jika VAR diberikan bersama dengan SAR, VAR diberikan
dengan cara yang sama dan diulang pada hari ke-90. Pada daerah dengan keterbatasan
vaksin dan biaya, vaksin dapat diberikan secara intradermal. Dengan cara ini, volume
dan biaya vaksin dapat dikurangi 60-80%.
2. Suckling Mice Brain Vaccine (SMBV) mempunyai kemasan yang terdiri dari dos
berisi 7 vial @1 dosis dan 7 ampul pelarut @2 ml dan Dos berisi 5 ampul @1 dosis
intra kutan dan 5 ampul pelarut @0,4 ml.
a. Dosis dan cara pemberian sesudah digigit adalah : cara pemberian untuk
vaksinasi dasar disuntikkan secara subcutan (sc) disekitar pusar. Sedangkan
untuk vaksinasi ulang disuntikkan secara intracutan (ic) dibagikan fleksor
lengan bawah. Dosis untuk vaksinasi dasar pada anak adalah 1 ml, dewasa 2
ml diberikan 7 kali pemberian setiap hari, untuk ulangan dosis pada anak 0,1
ml dan dewasa 0,25 ml diberikan pada hari ke 11,15,30 dan hari ke 90.
b. Dosis dan cara pemberian bersamaan dengan SAR sesudah digigit ; cara
pemberian sama dengan diatas. Dosis dasar untuk anak 1 ml, dewasa 2 ml
diberikan 7 kali pemberian setiap hari, untuk ulangan dosis pada anak 0,1 ml
dan dewasa 0,25 ml diberikan pada hari ke 11,15,25,35 dan hari ke 90.
B. Dosis dan Cara Pemberian Serum Anti Rabies (SAR)
1. Serum heterolog (Kuda),mempunyai kemasan bentuk vial 20 ml (1 ml = 100
IU). Cara pemberian: disuntikkan secara infiltrasi disekitar luka sebanyak
mungkin, sisanya disuntikkan intramuskular. Dosis 40 Iu/KgBB diberikan
 bersamaan dengan pemberian VAR hari ke 0, dengan melakukan skin test
terlebih dahulu.
2. Serum homolog, mempunyai kemasan bentuk vial 2 ml ( 1 ml = 150 IU). Cara
pemberian : disuntikkan secara infiltrasi disekitar luka sebanyak
mungkin,sisanya disuntikkan intramuskular. Dosis 20 Iu/ kgBB diberikan
bersamaan dengan pemberian VAR hari ke 0, dengan sebelumnya dilakukan
skin test.
C. Dosis dan Cara Pemberian VAR untuk Pengebalan Sebelum Digigit (Pre Exposure
Immunization)Khusus untuk mereka yang berisiko tinggi mendapat paparan virus
rabies, seperti staf laboratorium, dokter hewan, dan petugas yang menangani hewan
liar.
1. Vaksin PVRV (Purified Vero Rabies Vaccine) terdiri dari vaksin kering dalam vial
dan pelarut sebanyak 0,5 ml dalam syringe.
a. Cara pemberian pertama: disuntikkan secara intramuskular (im) didaerah
deltoideus. Dosisnya: dasar digunakan dua dosis masing-masing 0,5 ml
pemberian pada hari 0, kemudian hari ke 28 dengan dosis 0,5 ml. Diberikan
ulangan pada 1 tahun setelah pemberian I dengan dosis 0,5 ml dan ulangan
selanjutnya 0,5 ml tiap tiga tahun.
b. Cara pemberian kedua: disuntikkan secara intra kutan (dibagian fleksor
lengan bawah) dengan dosis dasar 0,1 ml pemberian hari ke 0, kemudian hari
ke 7 dan hari ke 28 dengan dosis 0,1 ml. Ulangan diberikan tiap 6 bulansatu
tahun dengan dosis 0,1 ml.
Vaksin SMBV (Suckling Mice Brain Vaccine), terdiri dari dus yang berisi 7
vial @1 dosis dan 7 ampul pelarut @2 ml, dus berisi 5 ampul @1 dosis
intrakutan dan 5 ampul pelarut @0,4 ml. Cara pemberian: disuntikkan secara
intrakutan dibagian fleksor lengan bawah. Dosis dasar 0,1 ml untuk anak dan
0,25 ml untuk dewasa, pemberian hari 0, hari 21 dan hari 42. Untuk ulangan
dosis 0,1 ml untuk anak dan 0,25 untuk dewasa setiap tahun.18
2.4 Tetanus
2.4.1 Definisi
Tetanus adalah suatu infeksi akut yang disebabkan oleh kuman anaerob
Clostridium tetani, berupa gangguan neuromuscular akut berupa trismus, kekakuan
otot dan kejang otot. Penyakit ini sering fatal, dan ditandai dengan adanya kekakuan
diseluruh tubuh dan kejang pada otot. 19
2.4.2 Etiologi
Tetanus disebabkan oleh infeksi dari bakteri, Clostridium tetani, yang ditemukan
di tanah, debu, atau kotoran hewan. Ini adalah basil anaerob gram gram positif,
pembentuk spora. Bakteri ini dan sporanya ditemukan di seluruh dunia, namun lebih
sering ditemukan di daerah beriklim panas dan basah di mana tanahnya kaya dengan
bahan organik.20
C. tetani dapat masuk ke tubuh manusia melalui tusukan luka, laserasi,
kerusakan kulit, atau inokulasi dengan jarum suntik atau gigitan serangga yang
terinfeksi. Sumber infeksi yang paling umum adalah luka yang sering sepele dan
mungkin tidak diketahui, seperti laserasi kecil dari serpihan kayu atau logam atau
duri. Populasi berisiko tinggi termasuk mereka yang belum divaksinasi, pengguna
narkoba suntikan, dan mereka yang tertekan kekebalannya. Penyebab infeksi lainnya
telah didokumentasikan melalui prosedur bedah, suntikan intramuskuler, patah tulang
majemuk, infeksi gigi, dan gigitan anjing. 20
Spora tetanus tahan lama dan dapat bertahan untuk waktu yang lama di
lingkungan tertentu. Sumber infeksi, dalam banyak kasus, adalah luka, biasanya dari
cedera ringan. Penyebab tetanus yang sangat umum adalah kurangnya imunisasi.
Bahkan mereka yang divaksinasi kehilangan kekebalan dengan bertambahnya usia.
Tetanus juga dapat berkembang sebagai akibat dari kondisi kronis seperti abses dan
gangren. Selanjutnya, pasien luka bakar dan pasien yang menjalani operasi juga dapat
memperoleh infeksi.20
 Tetanus biasanya terjadi pada orang yang tidak diimunisasi, diimunisasi
sebagian atau diimunisasi lengkap tetapi kurang dosis penguat yang memadai. Faktor-
faktor risiko untuk tetanus neonatal meliputi yang berikut:
1. Ibu tidak divaksinasi
2. Pengiriman rumah
3. Pemotongan septik tali pusat
4. Tetanus neonatal pada anak sebelumnya
5. Zat infeksi yang diterapkan pada tunggul pusar, seperti kotoran hewan,
lumpur, atau bahan sejenis lainnya.20
2.4.3 Patogenesis
C. tetani mengeluarkan toksin, tetanospasmin, dan tetanolysin, menyebabkan
karakteristik "kejang tetanik," suatu kontraksi umum dari agonis dan otot-otot
antagonis. Secara khusus, tetanospasmin mempengaruhi interaksi saraf dan otot
motor endplate, menyebabkan sindrom klinis kekakuan, kejang otot, dan
ketidakstabilan otonom. Di sisi lain, tetanolysin merusak jaringan. Di tempat
inokulasi, spora tetanus masuk ke tubuh dan berkecambah pada luka. Perkecambahan
membutuhkan kondisi anaerob tertentu, seperti jaringan mati dan rusak yang
memiliki potensi reduksi oksidasi rendah. Setelah berkecambah, mereka melepaskan
tetanospasmin ke dalam aliran darah. Toksin ini memasuki terminal presinaptik di
pelat dasar neuromuskuler neuron motorik dan menghambat pelepasan
neurotransmitter glisin dan GABA. Ini melumpuhkan serat otot. Selanjutnya, toksin
ini, melalui transpor aksonal retrograde, berjalan ke neuron di sistem saraf pusat di
mana ia juga menghambat pelepasan neurotransmitter; ini terjadi kira-kira 2 sampai
14 hari setelah inokulasi. Karena glisin dan GABA adalah neurotransmitter
penghambat utama, sel gagal menghambat respons refleks motorik terhadap stimulasi
sensorik, yang menyebabkan kejang tetanik. Hal ini dapat menyebabkan aktivitas dan
kontraksi otot yang sangat kuat yang tidak terlawan sehingga fraktur tulang dan
robekan otot dapat terjadi.20
 Masa inkubasi dapat berlangsung dari satu hingga 60 hari tetapi rata-rata
sekitar 7 hingga 10 hari. Tingkat keparahan gejala tergantung pada jarak dari sistem
saraf pusat dengan gejala yang lebih parah terkait dengan periode inkubasi yang lebih
pendek. Setelah neurotoksin memasuki batang otak, disfungsi otonom terjadi,
biasanya pada minggu kedua onset gejala. Dengan hilangnya kontrol otonom, pasien
dapat mengalami tekanan darah dan detak jantung yang labil, diaphoresis,
bradyarrhythmias, dan henti jantung. Gejalanya dapat berlangsung selama
berminggu-minggu hingga berbulan-bulan dengan tingkat kematian 10% pada
mereka yang terinfeksi, bahkan lebih tinggi pada mereka yang tanpa vaksinasi
sebelumnya. Sering terjadi komplikasi neuropsikiatrik motorik dan jangka panjang
pada penderita; Namun, banyak yang membuat pemulihan penuh.20
2.4.4 Diagnosis
Diagnosis tetanus adalah klinis tanpa uji laboratorium tertentu. Penyedia dapat
menemukan kultur luka positif dan isolasi organisme; Namun, ini hanya terjadi pada
30% kasus. Fitur utama yang perlu diperhatikan ketika mendiagnosis tetanus meliputi
onset akut dan kontraktur otot dengan kejang umum tanpa sebab medis lainnya.
Beberapa pasien dapat mengingat riwayat cedera, tetapi tidak semua. Uji kadar
antitoksin, meskipun tidak tersedia, dapat membantu dalam mengecualikan
kemungkinan tetanus. Tingkat serum antitoksin 0,01 IU / mL atau lebih tinggi secara
umum diterima sebagai pelindung, membuat kemungkinan tetanus lebih kecil
kemungkinannya.20
Tes spatula yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan spesifisitas dan
sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis klinis tetanus. Ini melibatkan penggunaan
instrumen berujung lunak untuk menyentuh dinding faring posterior. Jika ini
memunculkan kontraksi rahang yang tidak disengaja daripada refleks muntah yang
normal, ini menunjukkan tes positif.20
Penting untuk dicatat bahwa infeksi terjadi pada orang tanpa kekebalan atau
kadar antibodi anti-tetanus serum rendah. Komplikasi yang mengancam jiwa dari
tetanus dapat terjadi dan termasuk pneumonia sekunder akibat aspirasi dan
laringospasme, rhabdomyolysis, perdarahan saluran cerna bagian atas, ketidakstabilan
kardiovaskular seperti henti jantung sementara, takikardia atau bradikardia, aritmia,
dan hipertensi, gagal ginjal akut, dan infeksi luka sekunder. Kematian akibat infeksi
terjadi karena gagal napas dan kolaps kardiovaskular, terkait dengan disfungsi
otonom.20
2.4.5 Penatalaksanaan
Pengobatan tetanus didasarkan pada tingkat keparahan penyakit. Namun,
semua pasien harus memiliki tujuan pengobatan berikut:
 Debridemen luka dini
 Manajemen yang mendukung
 Terapi antibiotic
 Pemberian tetanus immunoglobulin (HTIG) intramuskular atau intravena
manusia
 Blokade neuromuskuler mengendalikan berbagai manifestasi
 Mengelola komplikasi
Pengobatan lini pertama meliputi HTIG, yang menghilangkan toksin
tetanospasmin yang dilepaskan; Namun, itu tidak mempengaruhi racun yang sudah
terikat ke sistem saraf pusat. HTIG juga memperpendek perjalanan penyakit dan
dapat membantu mengurangi keparahan. Dosis 500 U, baik intramuskuler atau
intravena, sama efektifnya dengan dosis yang lebih besar. HTIG disuntikkan secara
intratekal, terutama dalam kasus tetanus serebral. Dalam kasus tetanus umum, dosis
terapi (3000-6000 U) juga dianjurkan. Debridemen luka akan mengendalikan sumber
produksi toksin.20
Meskipun racun adalah penyebab utama penyakit, metronidazole telah
terbukti memperlambat perkembangan penyakit. Metronidazol juga terbukti
menurunkan angka kematian. Penicillin, yang digunakan di masa lalu untuk
pengobatan, tidak lagi direkomendasikan setelah mengetahui bahwa itu mungkin
memiliki efek sinergis dengan tetanospasmin. Antispasmodik seperti benzodiazepin,
baclofen, vecuronium, pancuronium, dan propofol telah digunakan berdasarkan
skenario klinis. Baclofen juga dapat diberikan secara intratekal dan terbukti efektif
dalam mengendalikan kekakuan otot.20
Untuk tetanus yang lebih parah, pasien kemungkinan dirawat di rumah sakit
di unit perawatan intensif (ICU) dengan sedasi dan ventilasi mekanis, yang dapat
mempengaruhi mortalitas dan gejala sisa jangka panjang. Trakeostomi lebih disukai
karena tabung endotrakeal dapat menjadi stimulus untuk kejang otot. Trakeostomi
juga diindikasikan dalam kasus di mana intubasi diperlukan selama lebih dari 10 hari.
Benzodiazepin dianggap sebagai terapi dasar untuk manifestasi tetanus, dan diazepam
adalah obat yang paling sering dipelajari dan digunakan dalam hal ini. Ini tidak hanya
mengurangi kecemasan tetapi juga menyebabkan sedasi dan melemaskan otot,
sehingga mencegah komplikasi pernapasan yang mematikan. Magnesium intravena
telah terbukti mencegah kejang otot. Diazepam atau midazolam, benzodiazepin
agonis-GABA, diberikan sebagai infus berkelanjutan untuk mencegah komplikasi
pernapasan atau kardiovaskular. Untuk mencegah kejang yang berlangsung lebih dari
5-10 detik, diazepam harus diberikan IV, 10-40 mg setiap 1-8 jam. Dosis midazolam
adalah 5-15 mg / jam IV.20
Dokter juga harus memberikan perawatan suportif, terutama untuk pasien
dengan ketidakstabilan otonom (tekanan darah labil, hiperpireksia, hipotermia).
Magnesium sering digunakan dalam kombinasi dengan benzodiazepin untuk
mengatasi komplikasi ini. Ini harus diberikan IV dalam bentuk bolus 5g diikuti oleh
infus kontinu dengan kecepatan 2-3 g / jam sampai kontrol kejang telah tercapai.
Selama infus magnesium, refleks patela perlu dipantau; jika areflexia berkembang,
dosis harus dikurangi. Morfin sering digunakan untuk mengelola tekanan darah
tinggi. Beta-blocker dapat menyebabkan hipotensi dan kematian. Esmolol dalam
dosis kecil dapat digunakan di bawah pengawasan ketat. Memberikan diet tinggi
kalori untuk mengimbangi peningkatan penggunaan metabolisme dari kontraksi otot
juga penting. Manajemen status pernapasan, komplikasi kardiovaskular, dan disfungsi
otonom sangat penting untuk kelangsungan hidup. Selain itu, semua pasien
memerlukan imunisasi toksoid tetanus lengkap saat pemulihan; memiliki infeksi tidak
memberikan kekebalan di masa depan.20
2.4.6 Prognosis
Prognosis setelah tetanus tergantung pada waktu dari gejala pertama hingga
kejang pertama. Secara umum, dengan manifestasi gejala yang singkat, prognosisnya
buruk. Pemulihan setelah tetanus lambat dan bisa memakan waktu berbulan-bulan.
Tetanus neonatal dan sefalus memiliki prognosis yang buruk. Beberapa pasien
mengalami hipotonia dan disfungsi otonom yang berlangsung selama berbulan-bulan
atau bertahun-tahun. Bahkan mereka yang selamat, perlu tetanus toksoid karena
infeksi tidak memberikan kekebalan.20

2.5 Lyme disease

2.5.1 Etiologi dan Epidemiologi

Penyakit Lyme adalah zoonosis multisistem yang disebabkan oleh

mikroorganisme spirochetal Borrelia burgdorferi dan ditularkan oleh kutu kompleks
spesies Ixodes ricinus. Secara khusus, penyakit ini ditularkan ke manusia di Amerika
Serikat oleh dua spesies kutu rusa hitam: I. scapularis, di Wilayah Timur Laut,
Atlantik Tengah, dan Pusat Tengah Utara, dan I. pacificus, di wilayah Pantai
Pasifik.21
Penyakit Lyme, yang sekarang diakui sebagai penyakit yang ditularkan
melalui vektor yang paling umum di Amerika Serikat, mendapatkan namanya dari
kota kecil Lyme, Connecticut, di mana pada tahun 1975 beberapa kasus radang sendi
anak didiagnosis dan dilaporkan ke negara bagian. Departemen Kesehatan. Meskipun
sebagian besar kasus dilaporkan dari negara bagian di wilayah Timur Laut, Tengah
Utara, dan Pantai Pasifik, data surveilans terbaru menunjukkan peningkatan jumlah
kasus dan perluasan geografis daerah di mana B. burgdorferi dapat ditemukan. Ketika
1998 peta distribusi B. burgdorferi diperbarui berdasarkan data 2015, vektor primer
diidentifikasi di 49,2% dari kabupaten di 43 negara, mewakili peningkatan 44,7%
dalam jumlah negara yang mencatat kehadiran mereka selama periode 17 tahun.21
2.5.2 Patogenesis
Informasi tentang patogenesis penyakit Lyme berasal dari penelitian pada
manusia dan model hewan. B. burgdorferi mengekspresikan protein permukaan luar
(Osps) yang penting untuk keduanya bertahan hidup dalam kutu dan untuk infeksi
pada manusia. OspA diperlukan untuk B. burgdorferi kepatuhan terhadap midgut
centang. Ekspresinya berkurang selama engorgement sebagai spirochete
meninggalkan midgut untuk kelenjar ludah dan injeksi berikutnya ke dalam tuan
rumah mamalia. Selama periode ini, ekspresi OspC meningkat; telah mendalilkan
bahwa OspC berperan dalam migrasi dan infeksi oleh spirochete.22
Kemampuan spirochete untuk menyebar melalui kulit dan jaringan lain dapat
difasilitasi oleh pengikatan OspC ke plasminogen manusia. Diseminasi dari situs
gigitan kutu, melalui aliran darah, menghasilkan sistem sistemik yang mungkin
terkait dengan Lyme awal penyakit serta manifestasi klinis awal disebarluaskan dan,
pada akhirnya, akhir-akhir ini Penyakit Lyme. Pada manusia dengan erythema
migrans, infiltrat makrofag dan sel T menghasilkan keduanya sitokin inflamasi dan
anti-inflamasi. Ada juga bukti bahwa infeksi yang disebarluaskan, respons sel-T dan
sel-B adaptif dalam produksi kelenjar getah bening antibodi terhadap banyak
komponen spirochete.22
Selama diseminasi di dalam manusia, B. burgdorferi menempel pada integrin
host tertentu yang memunculkan respons proinflamasi, yang mencakup produksi
kedua matriks glikosaminoglikan, dan protein matriks ekstraseluler yang dapat
menjelaskan tropisme organisme jaringan tertentu (mis., kolagen fibril dalam matriks
ekstraseluler di jantung, gelisah sistem, dan sambungan).22
Model hewan telah memberikan informasi tentang manifestasi klinis dan
kekebalan tubuh respons selama penyakit dini yang disebarluaskan termasuk
neuroborreliosis dan karditis. Studi pada tikus jelas menunjukkan pentingnya respon
imun bawaan inflamasi dalam mengendalikan awal, penyakit Lyme disebarluaskan.
Setelah infeksi dengan B.burgdorferi, tikus yang tidak memiliki reseptor seperti tol 2,
bagian dari sistem kekebalan tubuh bawaan, atau seperti tol adaptor reseptor, MyD88,
memiliki muatan bakteri yang lebih tinggi dan artritis yang lebih parah daripada
isogenic tikus tipe liar. Peran komplemen dalam mengendalikan infeksi juga baik
dijelaskan. Tikus yang kekurangan C3 mengalami peningkatan jumlah spirochetes
saat terinfeksi; Selain itu, B.burgdoferi menghasilkan protein spesifik yang
menghambat aktivitas komplemen yang memfasilitasi infeksi. Model tikus C3H dari
Lyme carditis telah dikembangkan di mana infiltrat jantung dari kedua makrofag dan
sel T menghasilkan sitokin inflamasi.22

Gambar 4. Siklus hidup dua tahun dari kutu Ixodid. Larva menetas di musim
panas ketika mereka dapat memakan mamalia kecil yang terinfeksi B. burgdorferi22
Pada tikus ini, pembunuhan spirochetes melalui mekanisme imun seluler
muncul menjadi faktor dominan dalam resolusi penyakit jantung. Model
neuroborreliosis hewan primata bukan manusia telah dikembangkan untuk mencoba
menjadi lebih baik memahami penyebaran B. burgdorferi dalam sistem saraf. Pada
monyet imunosupresi dengan inokulum bakteri yang sangat besar, B. burgdorferi
menginfiltrasi leptomeninges, motorik dan akar saraf sensorik, dan ganglia
dorsalroot, tetapi bukan parenkim otak. B. burgdorferi juga menyusup ke perineurium
(selubung jaringan ikat yang mengelilingi setiap bundel saraf perifer serat) dalam
sistem saraf perifer dari monyet-monyet ini.22
Studi pasien dengan manifestasi klinis penyakit lanjut, khususnya arthritis
Lyme, telah mengkonfirmasi pengamatan pada hewan bahwa respon imun pejamu
penting untuk patogenesis penyakit. Jaringan sinovial dari pasien dengan arthritis
Lyme biasanya menunjukkan hipertrofi sinovial, proliferasi vaskular, dan infiltrat sel
mononuklear. Kadang-kadang folikel pseudolymphoid hadir yang menyerupai
kelenjar getah bening perifer. Selama arthritis Lyme akut, respon imun bawaan
terhadap B. burgdorferi lipoprotein, juga sebagai respon imun adaptif yang ditandai
terhadap banyak protein spirochetal, ditemukan. Kedua Sitokin bergantung Th-1 dan
Th-2 ditemukan dalam cairan sendi. 22
Selain itu, pasien dengan Lyme arthritis biasanya memiliki titer antibodi
spesifik Borrelia yang lebih tinggi daripada pasien dengan manifestasi lain dari
penyakit Lyme. Beberapa pasien dewasa dengan Lyme arthritis, khususnya mereka
yang memiliki alel HLA-DRB1, akan mengembangkan arthritis autoimun kronis
yang resisten terhadap pengobatan antibiotic.22
2.5.3 Manifestasi Klinis
Pada tahap awal atau akut penyakit Lyme, infeksi terlokalisasi pada kulit dan
manifestasi klinisnya yang paling umum adalah eritema migrans, ruam yang terjadi
pada 60% hingga 90% dari kasus di Amerika Utara. Biasanya, ruam berkembang tiga
hingga 14 hari setelah centang gigitan di lokasi gigitan — seringkali lipatan kulit
aksila, selangkangan, atau fossa poplitea, atau di punggung atau abdomen. Sering
muncul sebagai makula atau papula itu berwarna merah pucat ke ungu gelap dan
membentang di atas jangka waktu berhari-hari untuk membentuk lesi minimal 5 cm
pada bentuknya diameter terbesar. Ukuran mungkin berguna dalam mengidentifikasi
ruam karakteristik karena biasanya lebih besar dari bahwa reaksi inflamasi lokal
terhadap gigitan kutu, dengan ruam sebesar 70 cm telah dilaporkan.21
 Gambar 5. Berbagai presentasi ruam penyakit Lyme (searah jarum jam dari
kiri bawah): penyakit Lyme yang disebarluaskan awal; dua contoh mata atau sasaran
sasaran banteng klasik; dan lesi merah yang membesar dengan kerak sentral.21

Variasi dalam ruam. Sering dianggap kliring pusat, menyebabkannya

menyerupai mata banteng atau target, ruam Lyme umumnya homogen dalam warna
dan pola, dengan kliring sentral lebih mungkin terjadi semakin lama berlangsung.
Sekitar 20% pasien datang dengan beberapa lesi, menunjukkan penyebaran
hematogen. Ruam atau lesi dapat disertai oleh Gejala mirip flu, seperti kelelahan,
sakit kepala, otot sakit, nyeri sendi, limfadenopati, leher kaku, dan demam. Diagnosis
segera adalah penting karena sebagian besar pasien yang dirawat dengan tepat pada
tahap ini akan pulih sepenuhnya. Tanpa pengobatan, ruam penyakit Lyme sembuh
secara spontan dalam waktu sekitar empat minggu, tetapi patogen yang menginfeksi
tetap berada di dalam tubuh, sering menghasilkan neurologis dan efek
kardiovaskular.21
2.5.4 Diagnosis
Diagnosis penyakit Lyme membutuhkan riwayat yang cermat, berfokus pada
gigitan kutu yang diketahui atau kemungkinan paparan kutu di daerah endemik
melalui partisipasi dalam kegiatan di luar ruangan, kontak dengan hewan peliharaan
dalam-luar ruangan, atau memiliki pengumpan burung di halaman atau makan di luar
ruangan area, serta munculnya gejala klinis yang berkembang. Pasien dengan gigitan
kutu yang dikenal di tidak adanya ruam harus diobati dengan antibiotik yang efektif
terhadap B. burgdorferiw tanpa uji diagnostik tambahan, asalkan kutu I. scapularis
adalah terpasang setidaknya selama 36 jam, tingkat kutu terinfeksi dengan B.
burgdorferi setidaknya 20% di bidang pajanan, pengobatan dapat dimulai dalam 72
jam sejak kutu penghapusan, dan tidak ada kontraindikasi untuk pengobatan
antibiotik. B. B. burgdorferi, seperti kebanyakan spirochetes, menghasilkan antibodi,
jadi ketika gejalanya kurang jelas tetapi penyakit Lyme dicurigai, pengujian
laboratorium direkomendasikan.21
CDC merekomendasikan proses pengujian laboratorium dua langkah.
Langkah pertama melibatkan penyaringan kuantitatif dengan AMDAL. Jika hasilnya
negatif, tidak diperlukan pengujian sampel serum lebih lanjut; jika hasilnya positif
atau tidak pasti untuk antibody sampel diuji ulang dengan immunoblots IgM dan IgG
yang terpisah. Memperoleh tes serologis pada saat gigitan kutu adalah tidak berguna.
Ada hubungan positif antara durasi infeksi dan sensitivitas tes serologis, yang
biasanya negatif selama minggu - minggu pertama Infeksi B. burgdorferi karena
antibodi yang terdeteksi tanggapan belum berkembang.21
Pengujian serologis di fase akut dapat dipasangkan dengan uji serologis dalam
fase pemulihan 30 hari setelah pengujian awal. Seperti halnya semua infeksi, antibodi
awal menjadi B. burgdorferi berada di kelas IgM dan, sebagai kekebalan respon
matang, ada pergeseran ke antibodi IgG. Jika infeksi telah berlangsung selama empat
minggu atau lebih, infeksi IgG imunoblot biasanya positif, meskipun beberapa pasien
yang dirawat karena penyakit Lyme tidak mengalami respons IgG yang dapat diukur
setelah perawatan antibiotik. Setelah pasien seropositif, titer IgG yang meningkat
dapat bertahan selama bertahun-tahun.21
2.5.5 Penatalaksanaan
Menurut pedoman praktik klinis yang diterbitkan oleh Infectious Diseases
Society of America (IDSA), yang tercermin dalam pedoman pengobatan CDC,
antibiotik oral selama 14 hari biasanya cukup untuk menyembuhkan sebagian besar
kasus penyakit Lyme yang didiagnosis pada tahap awal.21
Tabel. Penatalaksanaan Lyme Disease Infectious Diseases Society of America21
2.6 Abses Otak

Abses otak adalah area fokus nekrosis dengan membran di sekitarnya di

dalam parenkim otak, biasanya akibat proses infeksi atau jarang dari proses
traumatis.23
2.6.1 Etiologi
a. Penyebaran Lokal Langsung
Abses otak dapat berasal dari infeksi di situs kepala dan leher: otitis media
(5%) dan mastoiditis (sekunder menyebabkan lobus temporal inferior dan abses otak
serebelar), infeksi sinus paranasal (sekitar 30% hingga 50% sebagai penyebab yang
dilaporkan), infeksi dari sinus frontal atau ethmoid menyebar ke lobus frontal, infeksi
gigi biasanya menyebabkan abses lobus frontal. Trauma fisik, bahkan dari prosedur
bedah saraf dapat mengakibatkan jaringan nekrotik, dan abses otak telah dilaporkan
sesudahnya. Fragmen logam atau benda asing lainnya yang tertinggal di parenkim
otak juga dapat berfungsi sebagai nidus untuk infeksi.23
b. Septicemia Umum dan Penyebaran Hematogen
Berbagai kondisi dapat menyebabkan pembenihan otak secara hematogen.
Beberapa yang umum termasuk paru-paru, organ terkait yang paling umum; infeksi
paru-paru, seperti abses paru dan empiema, sering pada inang dengan bronkiektasis;
atau cystic fibrosis dari penyebab penting yang dijumpai. Lainnya termasuk
pneumonia, malformasi arteriovenosa paru, dan fistula bronkopleural. Penyakit
jantung bawaan sianotik pada anak-anak dikaitkan dengan lebih dari 60% kasus.
Endokarditis bakterial, aneurisma ventrikel, dan trombosis juga merupakan
penyebabnya. Infeksi kulit, panggul dan intraabdominal juga telah sering dilaporkan
sebagai faktor risiko. Abses otak yang berhubungan dengan bakteremia biasanya
menyebabkan beberapa abses sebagian besar dalam distribusi arteri serebri tengah
dan biasanya di persimpangan materi abu-abu.23
 Patogen mikroba yang paling sering diisolasi dari abses otak adalah
Staphylococcus dan Streptococcus. Di antara kelas-kelas bakteri, Staphylococcus
aureus dan Viridian streptococci adalah commones.23

2.6.2 Epidemiologi

Menurut penelitian, kejadian abses otak adalah sekitar 8% dari massa

intrakranial di negara-negara berkembang dan 1% hingga 2% di negara-negara Barat
dengan sekitar empat kasus terjadi per juta. Prevalensi abses otak pada pasien dengan
AIDS lebih tinggi. Oleh karena itu, tingkat prevalensi telah meningkat dengan
emanasi pandemi AIDS. Sekitar 1500 hingga 2500 kasus didiagnosis setiap tahun di
Amerika Serikat. Insiden abses otak jamur juga meningkat karena penggunaan
antibiotik spektrum luas dan agen imunosupresif yang lebih tinggi seperti steroid.
Prevalensi tertinggi terjadi pada pria dewasa yang berusia kurang dari 30 tahun
sedangkan penyakit pediatrik paling sering terjadi pada anak-anak usia 4 hingga 7
tahun. Neonatus menempati urutan ketiga dalam kelompok berisiko tinggi. Vaksinasi
telah mengurangi prevalensi pada anak kecil. Data menunjukkan bahwa abses otak
lebih dominan pada pria daripada pada wanita dengan rasio pria-wanita yang
bervariasi antara 2: 1 dan 3: 1. Perbedaan geografis dan musiman tidak memiliki
dampak signifikan. Di negara-negara berkembang dengan standar hidup yang buruk,
abses otak menyumbang persentase lesi intrakranial menempati ruang yang tidak
proporsional dibandingkan dengan negara-negara maju.23
2.6.3 Patofisiologi
Perubahan histologis tergantung pada stadium infeksi. Lesi awal (1 hingga 2
minggu pertama), sering disebut focal cerebris, tidak memiliki batas yang jelas dan
terbukti dengan perubahan inflamasi akut seperti kemacetan vaskular dan edema
lokal. Tahap awal ini biasa disebut cerebritis. Setelah dua hingga tiga minggu, terjadi
nekrosis dan pencairan, yang kemudian ditutupi oleh kapsul berbeda yang terdiri dari
lapisan dalam jaringan granulasi, lapisan kolagen tengah, dan lapisan astroglia luar,
parenkim otak di sekitarnya sering edematous.23
2.6.4 Manifestasi Klinis
Pada sekitar dua pertiga dari kasus, gejala muncul selama 2 minggu atau
kurang. Diagnosis dibuat rata-rata 8 hari setelah timbulnya gejala. Kursus berkisar
dari malas sampai fulminan. Sebagian besar manifestasi abses otak cenderung tidak
spesifik, mengakibatkan keterlambatan dalam menegakkan diagnosis. Sebagian besar
gejala merupakan akibat langsung dari ukuran dan lokasi lesi atau lesi yang
menempati ruang. Tiga serangkai demam, sakit kepala, dan defisit neurologis fokal
diamati pada kurang dari setengah pasien. Frekuensi gejala dan tanda yang umum
adalah sebagai berikut:
 Sakit kepala (69% hingga 70%) merupakan gejala medis yang paling umum.
 Perubahan status mental (65%) kelesuan berkembang menjadi koma
merupakan indikasi edema serebral yang parah dan tanda prognostik yang
buruk.
 Defisit neurologis fokal (50% hingga 65%) terjadi berhari-hari hingga
berminggu-minggu setelah timbulnya sakit kepala.
 Nyeri biasanya terlokalisasi pada sisi abses, dan onsetnya bisa bersifat
bertahap atau tiba-tiba. Nyeri intensitasnya paling parah dan tidak berkurang
dengan obat penghilang rasa sakit yang dijual bebas.
 Demam (45% hingga 53%)
 Kejang (25% hingga 35%) bisa menjadi manifestasi pertama abses otak.
Kejang grand mal sangat umum terjadi pada abses frontal.
 Mual dan muntah (40%) sebagian besar terlihat dengan peningkatan tekanan
intracranial Kekakuan nuchal (15%) paling sering dikaitkan dengan abses
lobus oksipital atau abses yang telah bocor ke ventrikel lateral.
 Defisit saraf kranialis ketiga dan keenam.
 Pecahnya abses biasanya disertai dengan sakit kepala yang tiba-tiba
memburuk dan diikuti oleh tanda-tanda meningismus yang muncul.23
2.6.5 Diagnosis
a. Tes rutin
Jumlah CBC dengan diferensial dan jumlah trombosit, LED, protein serum C-
reaktif, tes serologis, kultur darah (setidaknya 2; lebih disukai sebelum terapi
antibiotik).
b. Pungsi lumbal
Jarang diperlukan dan hanya harus dilakukan dengan CT dan MRI scan
sebelumnya setelah mengesampingkan peningkatan tekanan intrakranial karena
potensi herniasi cairan serebrospinal (CSF) dan kematian. Dalam keadaan presentasi
akut pasien atau kecurigaan meningitis, kultur darah dapat digunakan untuk memulai
terapi antibiotik. Hasilnya sebagian besar tidak spesifik yang terdiri dari peningkatan
kadar protein, pleositosis dengan jumlah variabel neutrofil, biasanya kadar glukosa
normal, dan kultur steril. Tusukan lumbal pada kasus ruptur saat jumlah sel darah
merah menjadi tinggi selain asam laktat CSF yang meningkat dan sel darah merah
yang melimpah di CSF.
c. Stereotactic CT atau Aspirasi Bedah
Sampel yang diperoleh dapat digunakan untuk kultur, pewarnaan Gram,
serologi, histopatologi, dan reaksi berantai polimerase.
d. Computed Tomography
Temuan pencitraan tergantung pada tahap lesi. Serebritis dini sering muncul
sebagai area dengan kerapatan rendah yang tidak teratur yang tidak meningkat atau
mungkin menunjukkan peningkatan yang tidak merata. Ketika cerebritis berevolusi,
lesi yang meningkatkan pelek yang mencolok menjadi terlihat. Enzmann et al.
melaporkan bahwa temuan CT peningkatan pada awal cerebritis berevolusi menjadi
tepi peningkatan pada serebritis lanjut yang kemudian membentuk abses otak.
Perbedaan histopatologis utama adalah bahwa peningkatan rim dari serebritis lanjut
tidak terkait dengan deposisi kolagen seperti yang terlihat pada abses di mana ia
mengelilingi rongga purulen. Pemeriksaan CT seri pada pasien dengan abses lanjut
menunjukkan semakin berkurangnya edema dan efek massa. Dinding abses otak
biasanya halus dan teratur dengan ketebalan 1 mm hingga 3 mm dengan edema
parenkim di sekitarnya. Cincin peningkatan mungkin tidak seragam dalam ketebalan
dan bisa relatif tipis pada permukaan medial atau ventrikel dalam materi putih pekat,
di mana vaskularisasi kurang berlimpah. Edema dan peningkatan kontras ditekan oleh
pemberian steroid. Multi-lokasi dengan abses anak perempuan yang berdekatan atau
lesi satelit sering terlihat. Gas jika saat ini menunjukkan adanya organisme
pembentuk gas.23
e. Pencitraan Resonansi Magnetik
MRI adalah modalitas pencitraan pilihan untuk diagnosis serta tindak lanjut
lesi. Ini lebih sensitif untuk cerebritis dini dan lesi satelit terutama yang ada di batang
otak serta memperkirakan nekrosis dan luasnya lesi. Ini memungkinkan untuk kontras
yang lebih besar antara edema serebral dan otak dan juga lebih sensitif untuk
mendeteksi penyebaran peradangan ke dalam ventrikel dan ruang subaraknoid.
Conventional spin echo imaging with contrast. Temuan pencitraan MR
klasik pada abses meliputi pelek kontras yang ditingkatkan yang mengelilingi inti
nekrotik. Rim adalah T1 isointense ke hyperintense relatif terhadap materi putih dan
T2 hypointense. Pada karakteristik MRI, struktur tri-laminar yang halus pada pelek
pada pencitraan T2W terbukti membantu dalam membedakan dari lesi penambah
cincin lainnya. Nekrosis sentral menunjukkan hiperintensitas variabel pada T2
tergantung pada derajat kadar protein dan hipointensia pada T1.23
Diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) mampu
membedakan abses otak dari lesi otak penambah cincin lainnya. Abses biasanya
hiperintens pada DWI (menunjukkan difusi terbatas, karakteristik bahan kental,
seperti nanah), sedangkan neoplasma seperti glioma sebagai difusi terbatas
menunjukkan hipointensia atau hiperintens variabel jauh lebih rendah daripada abses.
Diffusion-Tensor Imaging didasarkan pada difusivitas tiga dimensi dan
umumnya digunakan untuk evaluasi saluran materi putih. Anisotropi fungsional,
variabel kuantitatif dihitung dengan pencitraan difusi-tensor. Variabel ini
mencerminkan tingkat organisasi jaringan dan abses yang diduga lebih tinggi karena
leukosit terorganisir dalam rongga abses.23
Proton MR Spectroscopy menyelidiki metabolisme jaringan. Analisis
spektral menunjukkan peningkatan suksinat, meskipun tidak umum terlihat cukup
spesifik untuk abses. Metabolit penting lainnya termasuk sinyal asetat, alanin, dan
laktat yang meningkat. Asam amino dari pemecahan protein yang digerakkan oleh
neutrofil menunjukkan abses piogenik. Spektroskopi MR dapat digunakan untuk
membedakan anaerobik lebih lanjut dari metabolisme aerobik dengan peningkatan
suksinat dan puncak asetat yang hanya diamati pada infeksi anaerobik akibat
glikolisis dan fermentasi selanjutnya. Juga, puncak laktat adalah terendah dalam
anaerob ketat karena konsumsi laktat metabolik.23
2.6.6 Penatalaksanaan
Abses otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan
memiliki morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Manajemen dapat dibagi menjadi
pendekatan medis dan bedah. Manajemen medis dapat dipertimbangkan untuk duduk
dalam, abses kecil (kurang dari 2 cm), kasus meningitis yang ada bersama dan
beberapa kasus terpilih lainnya. Biasanya, kombinasi dari kedua pendekatan medis
dan bedah dipertimbangkan. CT dan MRI memandu otak dalam manajemen dengan
melokalisasi abses dan menggambarkan detail termasuk dimensi dan sejumlah abses.
Biasanya, abses besar (lebih dari 2 cm) dipertimbangkan untuk aspirasi atau eksisi
berdasarkan keterampilan bedah operator. Pendekatan untuk beberapa abses meliputi
pemberian antibiotik dosis tinggi dalam jangka panjang (4 hingga 8 minggu) dengan
atau tanpa aspirasi, berdasarkan pemindaian CT mingguan.23
Pemilihan rejimen antibiotik harus dilakukan secara bijak berdasarkan
mikroorganisme yang diisolasi dari darah atau CSF. Antibiotik tertentu tidak dapat
melewati sawar darah-otak dan tidak berguna dalam mengobati abses otak; antibiotik
ini termasuk sefalosporin generasi pertama, Aminoglikosida, dan tetrasiklin.
Regimen antibiotik spesifik menurut mikroorganisme:
 Bakteri gram positif termasuk streptokokus: sefalosporin generasi ketiga
(mis., Sefotaksim, seftriakson) atau penisilin G efektif
 Staph aureus, staph epidermis biasanya terlihat dalam hubungan dengan
penetrasi trauma otak dan atau prosedur bedah saraf. Harus ditutup dengan
vankomisin. Ini juga efektif untuk spesies Clostridium. Dalam kasus resistensi
vankomisin, linezolid, trimethoprim-sulfamethoxazole atau daptomycin dapat
dipertimbangkan.
 Infeksi jamur termasuk Candida, Cryptococcus perlu diobati dengan
Amphotericin B, Aspergillus dan Pseudallescheria boydii. Vorikonazol dapat
dipertimbangkan
 Infeksi Toxoplasma gondii diobati dengan pirimetamin dan sulfadiazin, dapat
dikombinasikan dengan ART pada kasus HIV.
 Steroid dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus tertentu, terutama untuk
mengurangi efek massa dan meningkatkan penetrasi antibiotik dan edema
serebral.23
Pendekatan bedah memiliki peran penting dalam pengelolaan abses otak.
Pilihan prosedur tergantung pada keterampilan dan preferensi operator. Pendekatan
meliputi ultrasonografi, atau aspirasi jarum yang dipandu CT melalui prosedur
stereotaktik, lubang bur dan kraniotomi untuk abses multipel terlokasi. Agen
intravena atau intratekal terhadap mikroorganisme spesifik dipertimbangkan dengan
terapi bedah. 23
2.6.7 Prognosa
Munculnya antimikroba dan studi pencitraan sebagai CT scan dan MRI,
tingkat kematian telah berkurang dari 5% menjadi 10%. Namun, pecahnya abses otak
lebih fatal. Sekuele neurologis jangka panjang setelah infeksi tergantung pada
diagnosis dini dan pemberian antibiotik.23
2.7 Protozoa infection

2.7.1 Definisi dan Epidemiologi

Infeksi parasit, dan khususnya yang disebabkan oleh protozoa, adalah masalah
kesehatan masyarakat utama di seluruh dunia. Mereka adalah salah satu infeksi
manusia yang paling luas di negara-negara berkembang, dengan anak-anak menjadi
populasi yang paling rentan.24
Secara khusus, protozoa usus, seperti Cryptosporidium spp. dan Giardia
duodenalis (syn. G. intestinalis dan G. lamblia), adalah penyebab utama diare pada
anak-anak. Penularan protozoa ini melalui rute oral-fecal setelah kontak langsung
atau tidak langsung dengan tahap infeksi, termasuk penularan dari manusia ke
manusia, zoonosis, ditularkan melalui air, dan penularan melalui udara dari kedua
parasit, dan penularan melalui udara untuk Cryptosporidium saja. Selain itu, data
terbaru dari Global Enteric Multicenter Study (GEMS) tentang beban dan etiologi
diare pada masa kanak-kanak di negara-negara berkembang telah menunjukkan
bahwa apicomplexan tersebut memprotes Cryptosporidium spp. saat ini salah satu
penyebab utama diare sedang hingga berat pada anak-anak berusia di bawah 2 tahun.
Selain itu, Giardia duodenalis menginfeksi sekitar 200 juta orang di seluruh dunia,
dan sangat umum di kalangan anak sekolah dan di pusat penitipan anak. Pada anak di
bawah 5 tahun, infeksi G. duodenalis dapat menyebabkan diare akut yang parah.
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa retardasi pertumbuhan jangka panjang
dapat menjadi konsekuensi dari Giardiasis kronis.24
2.7.2 Patofisiologi
Amuba hidup bebas terdiri dari beberapa amuba patogen seperti Naegleria
fowleri, Balamuthia mandrillaris, dan Acanthamoeba spp yang menyebabkan infeksi
otak fatal yang dikenal sebagai meningoencephalitis amuba. Masuknya jenis amuba
ini ke dalam otak manusia memicu sistem kekebalan untuk meluncurkan respons
yang diperbesar sebanding dengan ukuran amuba. Respons imun yang diperbesar
menyebabkan pelanggaran sawar darah-otak yang kemudian menyebabkan kerusakan
otak yang mengarah pada pembentukan meningoensefalitis amuba. Pada dasarnya,
respon imun host menyebabkan generasi sitokin inflamasi akut dan hipersensitivitas
tipe empat yang merusak penghalang darah-otak dan neuron.25
Selain itu, beberapa jenis amuba seperti Entamoeba histolytica parasit
menyerang perut menggunakan berbagai rute yang mengarah ke pengembangan
infeksi yang dikenal sebagai amebiasis. Invasi jenis amuba ini menyebabkan
perkembangan disentri, radang usus besar, atau diare. Terjadinya amebiasis sering
terjadi di daerah tropis yang memiliki kondisi padat dan sanitasi di bawah standar.
Selain itu, spesies Acanthamoeba dari amuba dikenal sebagai penyebab utama infeksi
kornea yang dikenal sebagai Acanthamoeba keratitis.25
Perkembangan infeksi kornea disebabkan oleh kebersihan lensa kontak yang
buruk yang disebabkan oleh penanganan yang tidak tepat, desinfeksi, dan
penyimpanan lensa. Perkembangan keratitis Acanthamoeba mengarah ke perforasi
membran epitel, invasi amuba stroma, penipisan keratosit, pemicu respon imun
inflamasi yang intens, dan pembentukan nekrosis stroma yang mengarah ke kebutaan.
Selain itu, amuba berperan bagi bakteri patogen sehingga berkontribusi terhadap
penyebaran penyakit bakteri. Bakteri patogen menahan pencernaan ketika dikonsumsi
oleh amuba dan migrasi mereka ke sitoplasma memfasilitasi peningkatan
pertumbuhan dan perkembangan mereka. Pengobatan bakteri dihambat oleh
lokasinya di dalam sitoplasma amuba yang pada dasarnya membuat inang manusia
mengalami peningkatan infeksi bakteri.25
2.7.3 Klasifikasi dan Diagnosa
1. Ciliophora
Protozoa uniseluler ini memiliki silia mobile yang melibatkan permukaan
tubuh eksternal dalam beberapa tahap siklus hidup mereka. Cytostome, hadir
macronucleous dan micronucleous. Reproduksioleh pembelahan biner dan konjugasi.
Apiosoma, Balantidium, Chilodonella, Epistylis, Ichthyophthirius multifiliis,
Nyctotherus, Rhynchodinium paradoxum, Tetrahymena dan Trichodinidae adalah
perwakilan utama.
a. Apiosoma Blanchard, Ini terdiri dari protozoa bersilia peritrichid sessile
pada orang dewasa, dengan bentuk tubuh kerucut yang disediakan oleh
kontraktil dan bergizi vakuola, infundibulum (rongga mulut), scopula (dari
mana parasit menempel pada permukaan inang), piringan peristomial,
makronukleus dan mikronuklear
Diagnosa
Pemeriksaan mikroskopis dari sisa-sisa ikan yang baru dipasang kulit, sirip,
dan insang adalah teknik utama untuk diagnosis Apiosoma. Sebagai parasit
menyajikan yang kuat dan panjang (40-70 μm) bentuk tubuh, karena itu dapat
dengan mudah didiagnosis bahkan pada infeksi dengan kepadatan parasit
rendah. Untuk tampilan detail dari morfologi fitur yang digunakan untuk
identifikasi spesifik, pewarnaan berikut teknik yang dapat digunakan:
impregnasi perak nitrat protargol dan Giemsa, Heidenhain, Ehrlich atau
Harris hematoksilin, serta merah netral. 26

Gambar 6. Apiosoma
melekat pada epitel
(a) dan skala (b)
larva nila nila
Oreochromis
niloticus dalam slide
yang baru dipasang.
Perak nitrat spesimen
diresapi untuk
mengamati siliaris
(c) dan diwarnai
dengan Giemsa (d) menunjukkan peralatan nuklir.26
b. Chilodonella Strand, 1926
Protozoa ciliated berbentuk daun, oval, rata-rata diratakan, sedikit asimetris
dan ponsel. Makro dan mikronukleus terbukti dengan baik permukaan perut
memiliki dua baris longitudinal dari kinetika ciliary. Spesies Chilodonella
hidup bebas tetapi beberapa di antaranya memparasit kulit, insang dan sirip air
tawar, lautan dan ikan muara. Hanya ada dua spesies diamati menyebabkan
kerusakan pada ikan: Chilodonella hexasticha Kiernik, 1909, terutama
ditemukan pada ikan tropis dan C. piscicola (Zacharias, 1894) Jankowski,
1980 (syn. C. cyprini Moroff, 1902) terutama parasitisasi ikan dari perairan
subtropis dan subtropis. Di Brazil, Pádua et al. (2013a) telah melaporkan
untuk pertama kalinya C. hexasticha menyebabkan kematian wabah pada nila
tilapia (Oreochromis niloticus), pacu (Piaractus mesopotamicus), dan tuvira
(Gymnotus aff. inaequilabiatus). 26

Gambar 7. Chilodonella hexasticha diamati dalam slide yang baru dipasang

dari insang nila Oreochromis niloticus (a), dengan detail silia
kineti dalam peresapan perak nitrat (b), peralatan nuklir dan sejumlah besar
bakteri ketika diwarnai oleh Giemsa (c), fisi transversal dari
parasit setelah impregnasi nitrat perak (d). Bar: 10 µm (b, d).26
Diagnosa
Diagnosis dapat dibuat dari pemeriksaan mikroskopis dari sisa-sisa
kulit, sirip dan insang ikan yang dicurigai. Dalam slide freshmount gerakan
cepat parasit, umumnya ke arah tunggal dapat dengan mudah dideteksi.
Impregnasi perak nitrat teknik yang berhubungan dengan prosedur pewarnaan
Giemsa atau hematoksilinlin sangat mendasar untuk mengamati karakter
 taksonomi utama untuk identifikasi spesifik. Jumlah kinetika ciliary
merupakan karakter taksonomi yang paling penting yang membedakan C.
hexasticha dari C. piscicola. Lewat sini, C. piscicola memiliki lebih banyak
kinetika siliaris yang semakin banyak. Teknik histologis juga memungkinkan
peneliti untuk mencari tahu diagnosis pasti. Namun, tidak semua detail bisa
diamati dalam jaringan yang terinfestasi dari bagian histologis, hanya
memungkinkan jaringannya penentuan pada tingkat generik.26

Gambar 7. Kunci morfologi mikroskopis dari protozoa enteropatogenik. Organisme

dipesan dari yang terbesar hingga yang terkecil, berdasarkan ukuran sel rata-rata. (a)
Balantidium coli trofozoit tidak bernoda, rendam basah. (B) Cystoisospora belli
ookista. (C, D, dan F) Bentuk trofozoit ditunjukkan diwarnai dengan trikom untuk E.
histolytica (C), D. fragilis (D), dan B. hominis (F). (E) Bentuk kista Giardia diwarnai
dengan trikoma. (G dan H) Cyclospora cayetanensis ookista (G) dan
Cryptosporidium spp. oocyst (H) setelah pewarnaan tahan asam yang dimodifikasi.27

BAB III
KESIMPULAN

Infeksi sistem saraf pusat merupakan salah satu masalah penting dalam dunia
kedokteran, karena proses diagnosis dan terapi yang cepat serta tepat dapat
menyelamatkan nyawa seseorang. Infeksi sistem saraf pusat dapat diklasifikasikan
menurut agen penyebab, perjalanan penyakit, dan lokasi infeksinya. Menurut
perjalanan waktunya, infeksi sistem saraf pusat terbagi atas infeksi akut dan kronik.
Infeksi sistem saraf akut terdiri dari infeksi selaput otak yang disebabkan oleh bakteri,
virus, infeksi fokal seperti abses otak, emfisema subdural, ensefalitis, dan
tromboflebitis infeksiosa.
Masing-masing mungkin muncul dengan gejala prodromal non spesifik
seperti demam dan sakit kepala, yang mana pada individu yang sebelumnya sehat
mungkin tidak menjadi gejala berarti dan dianggap ringan, hingga muncul gangguan
kesadaran (kecuali meningitis virus), gejala neurologik fokal, atau kejang.Tujuan
utama dari manajemen awal penyakit ini adalah secepatnya menentukan diagnosis,
mengidentifikasi patogen penyebab, dan menginisiasi terapi antimikroba yang sesuai.
Penyakit infeksi susunan saraf pusat memiliki angka kematian di atas 50%,
jikaseseorang selamat dari infeksi otak umumnya mengalami kecacatan mulai dari
lumpuh hingga koma.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abid et al. Epidemiology and clinical outcomes of viral central nervous

system infections. International Journal of Infectious Diseases 73 (2018) 85–
90
2. Mantke et al. Analysis of he surveillance situation for viral encephalitis and
meningitis in Europe. Euro surveil. 2017 13 (Januari (3) : 185-61
3. Tan e al. Viral aetiology of cenral nervous sysem infection in auls admitted o
a eriary referral hospital in souhm Vietnam over 12 years. Plos Negl Trop Dis
2014:8
4. Messacar K, et al. Encephalitis in US Children. Infect Dis Clin North Am.
2018 March ; 32(1): 145–162. doi:10.1016/j.idc.2017.10.007.
5. Kumar V, Abbas AK, Aster JC et al. Robbins and Cotran pathologic basis of
disease Ed.9th. USA: Philadelphia; 2015
6. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL, Longo DL, Loscalzo J.
Harrison’s principles of internal medicine. Ed 19th. USA: McGraw Hill
Education; 2015.
7. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and Victor’s principles of
neurology Ed.10th. USA: McGraw Hill Education; 2014
8. Montgomery K, Tilak J, Chaudhry S, Wong E. Meningitis. Available at:
http://www.pathophys.org/meningitis/. Accessed 2 Februari 2018.
9. Carlson JA, Dabiri G, Cribier B, Sell S. The immunopathobiology of syphilis:
the manifestations and course of syphilis are determined by the level of
delayed-type hypersensitivity. Am J Dermatopathol 2011; 33(5): 433-460.
10. Young, N., & Thomas, M. Meningitis in adults: diagnosis and management.
Internal Medicine Journal, 48(11), 2018. 1294–1307. doi:10.1111/imj.14102
11. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et
al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical
infectious Disease 2014; 39(9):1267-84.
12. Shih RY, Koeller KK. Bacterial, fungal, and parasitic infections of the central
nervous system: radiologic-pathologic correlation and historical perspectives.
RadioGraphics, 2015; 35: 1141-1169
13. Chin JH. Tuberculous meningitis. Neurol clin pract 2014; 4(3): 199-205
14. Hasbun R, Bronze MS. Meningitis. 2017. Available at
https://emedicine.medscape.com/article/232915-overview#a1.
15. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional pengendaian
tuberkulosis. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2014.
16. Wireko-Brobby G. Meningitis. USA: InTech; 2012
17. Van de Beek D, Farrar JJ, Zwinderman AH. Adjunctive dexamethasone in
bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol
2010; 9(3): 254-263.
18. Tanzil K. Penyakit Rabies dan Penatalaksanaannya. E-Journal WIDYA
Kesehatan Dan Lingkungan. Volume 1 Nomor 1 Mei 2014
19. Hassel B. Tetanus: Pathophysiology, Treatment, and the Possibility of Using
Botulinum Toxin against Tetanus-Induced Rigidity and Spasms. Toxins
(Basel). 2013 Jan; 5(1): 73–83. Published online 2013 Jan 8. doi:
10.3390/toxins5010073
20. Bae C, Bourget D. Tetanus. StatPearls [Internet]. February 28, 2020.
21. Patton et al. Lyme Disease. AJN The American Journal of Nursing: April
2018 - Volume 118 - Issue 4 - p 38-45 doi:
10.1097/01.NAJ.0000532071.32468.f7
22. Murray T, et al. Lyme Disease. Clin Lab Med. Author manuscript; available
in PMC 2013 May 13.
23. Bokhari M. Brain Absese. Updated: 12/19/2019 6:31:52 PM PubMed Link:
Brain Abscess
24. Osman M, El Safadi D, Cian A, Benamrouz S, Nourrisson C, et al. (2016)
Correction: Prevalence and Risk Factors for Intestinal Protozoan Infections
with Cryptosporidium, Giardia, Blastocystis and Dientamoeba among
Schoolchildren in Tripoli, Lebanon. PLOS Neglected Tropical Diseases 10(4):
e0004643. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0004643 View correction
25. Altawil M. Protozoan Physiology and Pathogenesis. August 2018 with 584
Reads DOI: 10.13140/RG.2.2.10947.04641
26. Martinz M et al. Protozoan infections in farmed fish from Brazil: diagnosis
and pathogenesis. Braz. J. Vet. Parasitol., Jaboticabal, v. 24, n. 1, p. 1-20,
jan.-mar. 2015
27. Mchardy IA et al. Detection of Intestinal Protozoa in the Clinical Laboratory.
Journal of Clinical Microbiology p. 712–720 March 2014 Volume 52 Number
3